工伤理赔申请书范文。
申请书是个人或集体向组织、企事业单位等提出请求时使用的一种文书。在日常的学习和工作当中，我们可能会涉及到文书的撰写，申请书是具有实用性的文章，那么一篇优秀规范的申请书要怎么才能写好呢？请您阅读小编辑为您编辑整理的[推荐]理赔申请书合集，相信能对大家有所帮助。
理赔申请书(篇一)
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国
银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日 投保单位证明：
投保单位签章：年月日
理赔申请书(篇二)
被申请人：
申请事项
申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。
事实和理由
申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
此致
人民法院
申请人：
20__年10月日
理赔申请书(篇三)
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。Sq158.cOm
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
5、您可以登录泰康在线查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)
理赔申请书(篇四)
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人:
20xx年X月X日
理赔申请书(篇五)
中国平安保险公司：
我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
申请人：xxx
(联系电话)
xx年xx月xx日
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【参考】理赔申请书大全340字
理赔申请书(篇一)
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
5、您可以登录泰康在线查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)
理赔申请书【篇二】
被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号________。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第__号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，该(201_)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的`义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
此呈
漾濞县人民法院
申请人：杨__
201_年07月18日
理赔申请书【篇三】
赔偿请求人：__县城关农村信用合作社。
住所：__县人民路东段。电话：_____________，邮政编码：_____________。
法定代表人姓名：赵__。性别：男。职务：社主任。
赔偿义务机关名称：__县国家税务局。
地址：__县人民路东段。法定代表人姓名：李__，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20__年6月22日做出［20__］_国税处字第012号税务处理决定书，并于20__年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20__年12月11日向___市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20__年2月11日做出了_国税复决字［20__］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销__县国税局于20__年6月22日做出的20__］_国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20__年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼！
_____________县国家税务局
_____________县城关农村信用合作社
___年___月___日
[热门]理赔申请书怎么填写(560字)
申请书是一种实用性很强格式比较固定规范的文书。在我们的日常生活和学习中，很多人都开始编写自己的申请书了，申请书的格式一般都会有固定的要求，怎么才能在写申请书时全面而又规范呢？以下是小编为大家收集的[热门]理赔申请书怎么填写(560字)，欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助。
理赔申请书怎么填写【篇一】
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国
银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日 投保单位证明：
投保单位签章：年月日
理赔申请书怎么填写【篇二】
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
5、您可以登录泰康在线查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)
理赔申请书怎么填写【篇三】
被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号________。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第__号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，该(201_)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的'执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的`义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
此呈
漾濞县人民法院
申请人：杨__
201_年07月18日
理赔申请书怎么填写【篇四】
赔偿请求人：__县城关农村信用合作社。
住所：__县人民路东段。电话：_____________，邮政编码：_____________。
法定代表人姓名：赵__。性别：男。职务：社主任。
赔偿义务机关名称：__县国家税务局。
地址：__县人民路东段。法定代表人姓名：李__，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20__年6月22日做出［20__］_国税处字第012号税务处理决定书，并于20__年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20__年12月11日向___市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20__年2月11日做出了_国税复决字［20__］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销__县国税局于20__年6月22日做出的20__］_国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20__年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼！
_____________县国家税务局
_____________县城关农村信用合作社
___年___月___日
理赔申请书怎么填写【篇五】
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人:
20xx年X月X日
理赔申请书怎么填写【篇六】
北京XX货运有限责任公司：
20xx年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用（元）
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00
横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00
修理设备运输费 400.00
设备修理人工费 1200.00
费用合计 6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺！
北京XXXX有限责任公司
20xx年X月X日
推荐！退保申请书合集五篇
申请书的应用性很强，涉及范围较广。在我们的生活学习工作中，越来越多人认识到了申请书的重要性，申请书应用于各种场合，申请书要怎么写才好呢？重点陈述哪些方面呢？下面是由小编为大家整理的“推荐！退保申请书合集五篇”，欢迎阅读，希望您能够喜欢并分享！
退保申请书【篇一】
关于恢复城镇职工、城镇居民 医疗保险定点单位资格的申请书
市医保中心：
20xx年6月，我院由于内部管理问题被贵局严历批评，并被暂停医保资格。
我院接到通知后组织相关科室人员进行深刻的检讨，根据检查专家提出的意见积极提出整改思路，完善了药房、财务等相关部门的管理制度、操作流程及相关登记、文书、帐目的规范化。
今年，我院通过融资1000多万元进行技术改造，增加了先进诊疗设备和辅助设施，并聘请了大量医技人才，确立了大力发展骨科专业优势，更好的服务于百姓的战略方针，为了减轻城镇参保职工、居民的经济负担，现申请恢复我院城镇职工、城镇居民医疗保险定点单位资格。
恳请批准！特此申请。
XXXXXXX医院
20xx年XX月XX日
退保申请书【篇二】
现_____________（地名），_________（人名），身份证号：_________，于20___年___月___日因肺癌晚期不治身亡，其于20______年______月______日购买失地农民养老保险合计金额：______元，大写:______。死亡时享年______岁，未满退休年龄，现由其儿子_____（经所有家属推荐的人），身份证号：_______________，代办相关在职人员相关退保手续。
特此申请!
代办人（签章）：__________
_____年_____月_____日
附：职员申请社保退休需满足的条件
根据现行成都社保相关条例政策规定，城镇职员申请社保退休必须满足以下三个条件之一：
1、参保人员达到法定退休年龄，但缴费年限不足15年；
2、参保人员出国定居，选择终止社会保险关系；
3、参保人员死亡。
退保申请书【篇三】
尊敬的保险股份有限公司：
参保人：李某某，男。家住雁江区某中学宿舍。身份证号：xxx。
保险合同号：xx—xxxxx—sxxx—0000xxxx—x（1080.00元/年）和xx—xxxxx—sxxx—00000xxx—x（990.00元年）。
退保原因：《终身保险》有些条款中的表述意思含混不清，有必须的欺诈性。如“xx病”。
该公司不守信誉，要投保人打官司才能获得赔付。《终身保险》条款中对心肌梗塞的诊断标准不公平、不合理。是一个糊弄投保人的最为霸道的格式合同。因其产品存在缺陷，现已退出保险市场。本人不愿以后与贵公司进行理论。《终身保险》是我的爱人在其公司业务员的“热情宣传”下，在没有看到合同的情景下，将钱交了上去，几天后才拿了合同下来，签字一撕两半，就算成交（这种先投保后见合同的行规，是不合法的）。本人一点不知情，也不是本人签的字（该申请上有本人字迹，请鉴定）。它不贴合《中华人民共和国保险法》第十一条（保险合同自愿订立）之规定，怕我死后贵公司以《中华人民共和国保险法》第五十六条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”之规定而拒赔。
综上所述：特申请贵公司退还我们所交的所有保费：共计14670元和资金利息330元、退保过程产生的车费、误工费共计320元。同时终止其合同。
附：交费发票、法律依据、合同复印件、本人字迹。
望贵公司尽快给以办理，本人保留上诉权利。
申请人：
20xx年xx月xx日
退保申请书【篇四】
参保人姓名
身份证号码
参保人退保原因：（请在 □ 打 选择）
□返乡务农 □出境定居
□在职死亡 □其他：
申请人声明：保证所提供资料属实；确认阅读及同意本单内容所载之说明，按办理退保时个人养老帐户实际储存额申请办理退保，并终止社会保险关系。
签 名：
联系电话：
日 期： 年 月 日
退保申请书【篇五】
1、亲自去公司办理。材料包括：退保申请书、投保人身份证、银行卡复印件、保险合同和保险费发票。
2、委托业务员到营业厅办理。材料包括：退保申请书、授权委托书、投保人身份证、银行卡复印件、保单和保险费发票。
3、可以直接拨打保险公司的客服电话要求退保。
退保是注销保险单。保险合同签约之后，双方可通过协议或者按照国家法律规定终止合同。在多数非人寿险定期保险单格式中，一般都订有注销保险单的条款，说明订约任何一方在到期前注销保险单的条件，以维护各自的利益不致因保险合同的终止而受到不合理的损害。保单注销以后，须退还相应的保险费。如果保单并未生效，被保险人原则上可收回全部保险费，但保险人也有权收取最低保费，或手续费。如果被保险人在保险单有效期内中途注销保险单，应按规定费率交纳保险费，保险人将全部保险费扣除应交保险费以后的余额退给被保险人；如果保险人要求注销保险单，对未到期部分的保险费应按日计算退还给被保险人。
编辑精选： 保险理赔申请书样本3篇
保险理赔申请书样本【篇一】
申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX
请求事项
一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。
事实与理由
申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
申请人：
20xx年X月X日
保险理赔申请书样本【篇二】
申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人
姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：
“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否
若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险
人关系 _配偶本人
_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国
银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：
1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；
2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；
3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；
4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：
年月日 投保单位证明：
投保单位签章：年月日
保险理赔申请书样本(篇三)
申请人的填写
A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
注意事项
（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
（3）事故经过必须填写完整，真实。
（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。
