理赔申请书。

保险理赔申请书样本【篇一】

申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX

请求事项

一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。

事实与理由

申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致

申请人：

20xx年X月X日

保险理赔申请书样本【篇二】

申请事项 住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（） 身故（）残疾（）重大疾病（）其它（） 被保险人

姓名 性别 年龄 身份证号码 单位名称 大连海事大学 职业 学生 事故经过 事故日期 原因 地点 现状 康复 事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否 事故经过（申请人详细填写） 说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：

“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。 事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否 事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否

若是，请具体说明： 申请人姓名 联系电话 XXX 与被保险

人关系 _配偶本人

_父母/子女_监护人 理赔通知送达地址 XXX 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领 开户银行 中国

银行 户名（限申请者本人） 账号 郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；

2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；

3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。

申请人签字：

年月日 投保单位证明：

投保单位签章：年月日

保险理赔申请书样本(篇三)

申请人的填写

A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。

B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。

C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。

D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。

注意事项

（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。

（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。

（3）事故经过必须填写完整，真实。

（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。

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编辑精选： 学校住宿申请书样本合集2篇

学校住宿申请书样本【篇一】

甲方：学生宿舍管理办公室

乙方：_________

共同协商后，乙方同意签订以下住宿合同：

根据要求，乙方的住宿，甲方安排乙方决定保持_________大学学生宿舍楼（公寓）____________________房间床上，并且由于正式在_______________。

2、甲、乙双方应自觉执行_________大学学生宿舍管理条例》规定的权利和义务，并严格遵守以下规定：

1。乙方必须按照甲方安排床位，不得改变床和宿舍。

2。乙方应当及时支付所有费用（住宿：_________元/年；公用事业：依照本法规定，补充_____吨水人均每月_____千瓦时，全年按十个月计算，月多余的工具本身）。

3。乙方应爱护公共财产，如发生人为损坏，将根据价格，如果损害赔偿两倍。

电话都是4。乙方应该带上自己的，可能不是私人电话和互联网。

住宿期间5。乙方必须认真做好安全、宿舍钥匙将签出，其他人没有配置宿舍钥匙，可能不会呆在这个房间人员。自觉遵守宿舍熄灯制度。

6。乙方在明火是严格禁止在建筑物内部，严禁非法使用电热棒、电炉、电热毯、电炉、电热水壶、电煎锅，等各种电加热器，严禁私人电线和电缆不允许睡觉。

7。宿舍生活的所有事务和清洁和卫生工作由乙方根据宿舍内部规定，每天清洁，保持宿舍和公共设施干净、整洁和美丽的；由乙方执行垃圾，下楼梯，到指定的地方。

8。当宿舍住宿改变情况，甲方有权调整我们的卧室，乙方应服从甲方的安排。

三、本合同自签字之日起生效，具有法律效力，从____和__________的`有效性检查。（时间和学生住宿费用不包括夏季和冬季假期）

4、乙方因各种原因辍学，学校在三个月内（含三个月），返回三分之二住宿；超过三个月，但在一个学期（包括一个学期），返回住宿50%；超过一个学期，不返回住宿。学生开除，惩罚被踢出学校精神和住宿不是返回的集合。

五期间住宿，乙方违反了_____的大学生宿舍管理条例，或严重违反学校的规则规定，甲方将按照学生纪律规定给他们的惩罚，家具和其他公共财产损害赔偿价格。

六、双方在执行本合同过程中，如双方未能解决争议，可以提交给苏州大学学生宿舍管理委员会协商解决，如苏州大学学生宿舍管理委员会协商解决方案不满意，可以提交当地仲裁委员会仲裁或向当地人民法院起诉。

七，合同到期后，如果双方无异议，自动延长一年。

八、本合同一式两份，双方各执一份。

甲方：_________（签名）：乙方_________（签名）

_____年_________________________年

学校住宿申请书样本(篇二)

学生x在此向学校和我亲爱的父母和吴老师保证，如果学校能同意学生在学校附近租房住。我保证:我即使在学校外面也一定严格遵守学校的校纪校规，严格规范自己的言。行。举。止;不损害学校的形象，做一个合格的中学生。

此致

敬礼

保证人:

年 月 日

不在学校住宿申请书

[优质申请书] 保险理赔申请书之四

对于学生来说申请书种类主要有入党申请书、入团申请书等。随着现今社会的不断发展，我们需要撰写各种各样的申请书，一些实用的申请书能够帮助我们达成自己的目标，你知道如何写一份正规的申请书呢?下面是小编帮大家整理的[优质申请书] 保险理赔申请书之四，希望能为您提供更多的参考。

中国平安保险公司：

今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________ 院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。

此致

敬礼

学生家长(签章)

年 月 日

编辑精选： 建房申请书合集3篇

建房申请书(篇一)

尊敬的领导：

本人xxx，系xx社区xx村(小组)居民，居住地址xxxxx，家庭人口x人，现居住在砖瓦房，面积约x平方米。现在xx处兴建房屋，土地占地面积x平方米，兴建楼房面积x平方米，共x层，本人想借镇党委、政府全面开展砖瓦房改造的机会，改善居住环境，但因家庭经济困难，欠缺建房资金，特向担保公司提出贷款人民币x万元的申请，请予批准。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

建房申请书【篇二】

XXX信用社领导：

我叫XXX，现年38岁，系XXX村民，身份证号：XXXXXX，妻子XXX，现年36岁，身份证号：XXXXXX，女儿赖红梅，现年9岁，在校学生，儿子XXX，现年2岁，学龄前儿童。

现因建房共需资金柒拾伍万余元，自有资金陆拾万，缺少资金壹拾伍万元，特向贵社申请抵押贷款壹拾伍万元用于建房所需，现我夫妇协商同意将我们位于开发区政府小区对面，东兴大道西侧的一个门面抵押作保。贷款期限壹年。

为此，敬请领导批准为感。

XXX

20xx年XX月XX日

建房申请书(篇三)

申请人：XXX X年X月X日

1、土墙

（a）墙体产生倾斜，其倾斜量超过层高1.6/100。

（b）墙体风化、 硝化深度达墙厚的1/4以上：或有墙脚长度的1/4，其受潮深度达墙厚。 （c）产生两条以上的竖向裂缝， 其缝深达墙厚、缝长超过层高的2/3。 1、危房需由鉴定单位提出全面分析、 综合判断的依据，报请市一级的房地产管理部门或其授权单位审定。

2、对危房，应按危险程度、影响范围， 根据具体条件，分别轻、重、缓、急，安排修建计划。

3、对危险点，应结合正常维修，及时排除险情。

4、对危房和危险点，在查清、确认后， 均应采取有效措施，确保住用安全。

[1]

编辑本段等级划分

A级：结构承载力能满足正常使用要求，未腐朽危险点，房屋结构安全。 B级：结构承载力基本满足正常使用要求，个别结构构件处于危险状态，但不影响主体结构，基本满足正常使用要求。

C级：部分承重结构承载力不能满足正常使用要求，局部出现险情，构成局部危房。

D级：承重结构承载力已不能满足正常使用要求，房屋整体出现险情，构成整幢危房。

编辑本段危房改造

补助标准

按照以满足农户量基[2]本需求为目的，优先改造量困难、最需求群众的量危险房屋的原则，根据农村危房改造工程总体规划，各阶段的改造对象为：20xx

年—20xx年主要改造五保房一、二、三级危房；低保户一级危房；困难房一级危房；一般户一级危房；茅草房；“整县推进”试点工程涉及的二、三级危房；20xx年— 年主要改造低保户、困难户、一般户二、三级危房。

按照“群众自建为主，政府给予适当补助”的原则，政府对各类对象和危房等级的户均补助标准为：

（一）五保户一级危房，户均补助2万元；

（二）五保户二级危房，户均补助0.5万元；

（三）五保户三级危房，户均补助0.3万元；

（四）低保户一级危房，户均补助2万元；

（五）困难户一级危房，户均补助1万元；

（六）一般户一级危房，户均补助0.5万元；

（七）低保户、困难户、一般户二级危房，户均补助0.3万元；

（八）低保户、困难户、一般户三级危房，户均补助0.2万元；

上述补助标准为户均补助标准，各地在具体实施过程中，在切实体现体现公平、公正、公开和帮扶特困群众的前提下，在不改变危改资金用途的情况下，以农民群众满意为基础，根据危改户贫困程度、房屋危改程度实际情况，可对户均补助标准进行适当调整。保调整后的补助资金必须根据危房等级和农户贫困善状况划分补助档次，严禁“平均”或“普惠”等现象的发生。

申请条件

农村危房改造工程政府补助以户为单位，由户主提出申请，申请人必须同时具备下列条件：

（一）拥有当地农业户籍并在当地居住，且是房屋产权所有人；

（二）属于20xx年农村危房摸底时统计在册的危房户；

（三）属于农村五保户、低保户、困难户、一般户任意一种类型。

有下列情形之一的农户不能享受农村危房改造补助；

（一）已建有安全住房的；

（二）住房困难、拥挤，需要分户的；

（三）无居住房屋的。[1]

改造对象

确定农村危房改造对象，应按照以下程序操作：

（一）申请受理。乡（镇）人民政府或乡（镇）农村危改领导小组应在每年1月至2月底前开展农村危房改造工程农户申请工作。属于20xx年摸底调查统计在册的农危房户的申请，以户为单位，由户主本人向户籍所在地的村民委员会提出申请。自行申请有困难的，由村民委员会组织人员帮助提出申请。村民委员会受理申请后应如实登记。

申请人应如实申报家庭基本情况，包括：家庭成员基本情况、居住房屋危险等级情况、家庭经济收入情况、年人均收入情况、是否接受过其他渠道的建房补助资金情况。同时，申请人应提供下列资料：

1、农村危房改造工程改造补助申请表；

2、民政府部门出具的家庭贫困程度相关证明；

3、户口簿、居民身份证。

（二）调查核实。申请人户籍所在地的村民委员会收到申请后，应采取入户

调查、邻里走访等方式，对申请人居住房屋危险情况、家庭基本情况、收支情况、是否受过其他渠道的建房补助资金等情况进行调查核实，并组织村民进行公开评议。

入户调查时，至少有1名村干部和1名以上本村群众参加。调查人员和户主应分别在调查表上签字盖章。在调查房屋危险程度时，按照《农村危险房屋鉴定技术导则（试行）》的标准进行评定，同时组织村民进行公开评议。房屋危险程度确定后，由乡（镇）家危改领导小组指派技术人员进行复核。

（三）一榜公示。调查核实结束后，村民委员会将调查结果在村务公开栏、村民聚居地进行公示。不符合补助条件的，应注明理由。公示时间不得少于5天。群众有异议的，应及时核实并听取当事人的陈述。公示期满后，及时将相关材料整理上报乡（镇）人民政府或农危改领导小组。

（四）乡（镇）人民政府或农危改领导小组审查。乡（镇）人民政府或农危改领导小组对村民委员会上报的材料进行审查。组织相关人员对村民委员会上报的危改对象进行户户见面，实地审查。对评议中争议较大以及公示有异议的必须严格进行复查、核实。复查、核实完毕后，将符合补助条件的拟补助申请人名单、拟改造方式和拟补助标准张榜公示。

（五）二榜公示。在乡（镇）政务公开栏、村务公开栏、村民聚居地对审核结果进行公开。公示时间不得少于5天。群众有异议的，乡（镇）人民政府或农危改领导小组应及时组织复核并听取当事人的陈述。公示期满后，及时将公示无异议或异议不成立的评审结果和相关材料整理汇总上报县（市、区）人民政府或农危改领导小组。经审核不符合改造条件的，相关资料退回村民委员会，由村民委员会通知申请人，并书面说明理由。

（六）县（市、区）人民政府或农危改领导小组审批。县（市、区）人民政府或农危改领导小组汇总各乡（镇）情况，对相关材料进行审查，组织重点复核及抽查，并对申请人、申请方式、补助资金作出审批决定。

（七）三榜公示。在乡镇（政务公开栏、村务公开栏、村民聚居地对审批结果进行公示。公示时间不得少于5天。群众有异议的，及时组织调查核实并听取当事人陈述。

（八）批准改造。公示期满列异议或异议不成立的，批准成为当年农村危房改造工程改造对象。不予批准的，县（市、区）人民政府或农危改领导小组书面通知申请人并说明理由。[2]

范文推荐：车辆保险变更申请书样本最新模板(7篇)

申请书是表达请求意愿的实用性文章。伴着社会工作的不断规范，我们会遇到撰写申请书的情况，申请书应用于各种场合，那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢？下面是由小编为大家整理的“范文推荐：车辆保险变更申请书样本最新模板(7篇)”，欢迎大家与身边的朋友分享吧！

车辆保险变更申请书样本【篇一】

局领导：

安省由今年6月1日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的'地域差异也大幅缩窄。

资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共86,000元，新例减至65,000元;严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有100万元，也降至合计100万元。车主可额外投保13万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或100万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

车辆保险变更申请书样本【篇二】

一、车辆过户

1、个人车过户个人车须提供：

商业险及交强险保单正本、批改申请书、原车主（原被保险人）身份证复印件、新车主（新被保险人）身份证复印件、新行驶证复印件 （注：批改申请书可到柜面现场填写）

2、个人车过户企业车须提供：

商业险及交强险保单正本、批改申请书、原车主（原被保险人）身份证复印件、新车主（企业）组织机构代码证复印件、新行驶证复印件 （注：批改申请书可到柜面现场填写）

3、企业车过户企业车：

商业险及交强险保单正本、批改申请书（原企业加盖公章）、新、旧车主（企业）组织机构代码证复印、新行驶证复印件

（注：批改申请书须企业盖完章后方可办理过户手续）

4、企业车过户个人车：

商业险及交强险保单正本、批改申请书（原企业加盖公章）、新车主（个人）身份证复印件、新行驶证复印件，旧单位组织机构复印件 （由于企业车费率和个人车费率不同，因此需补交差额，还须提供账号）

（注：批改申请书须企业盖完章后方可办理过户手续）

二.保单退保

（注：1.金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上的退保。个人留存双面身份证复印件，单位留存营业执照、组织机构代码证、税务登记证等影印件或复印件)

1.商业退保须提供：

变更申请书（单位原件盖公单），保单正本，发票，保卡、被保险人的证件复印件（个人身份证复印件双面、单位组织机构代码）、银行帐号

2.交强退保须提供：

变更申请书、保单正本、保险标志、发票、被保险人的证件复印件个人身份证复印件双面、单位组织机构代码）、银行帐号、公安机关证明（如被盗证明）、报废证明或重复出单证明（重复出的保单清晰复印件和付费凭证，如果是业务员的造成重复出单，不给于退保）。 （注：无法交回保险标志或发票的，投保人的书面情况说明）

三、其他批改

1、更改车辆信息（车牌号、发动机号、车架号、行驶证车主）：必须提供批改申请书、行驶证复印件,保单正本。

2、更改被保险人信息：必须提供批改申请书、被保险人的证件复印件、保单正本。

3、更改险种：必须提供批改申请书、被保险人的证件复印件。若加保损失类险种（车损险、盗抢险、划痕险、玻璃单独破碎险），保单正本，需要上传验车照片。

车辆保险变更申请书样本【篇三】

xxx财产保险公司隆回县支公司：

我叫xx。

20xx年4月6日19时许，我驾驶二轮摩托车沿219省道线从隆回县石门乡方向往六都寨镇七江镇方向行驶，途径荷香桥镇52KM+310米路段时，不慎与向生良停靠在路边的湘E3VE58货车尾部相撞，导致我严重受伤，后经医院诊断，我的伤情为：

1、多发性脑挫伤、轴索损伤并脑疝形成;

2、右侧脑血肿清除术后加去骨瓣减压术后;

3、创伤性蛛网膜下腔出血;

4、双侧侧脑室后角积血;

5、双侧硬膜下少量积血;

6、多发性颅骨骨折;

7、肺部感染;

8、髌骨骨折(中);

9、双侧肺挫伤;

10、多处软组织挫伤;

11、双肾多发囊肿。

20xx年4月6日-4月16日，在隆回县人民医院住院治疗十天，花去治疗费近10万元(尚未办理出院手续)。 20xx年4月16日至今，转入邵阳市中心医院，花去治疗费195493.91元，现刚做完开颅手术，仍需住院治疗。

20xx年6月6日，隆回县交警部门认定我承担事故的主要责任，向生良承担次要责任，但向生良至今不愿意向我支付分文治疗费用，因向生良为湘E3VE58货车在贵公司投保了交强险，贵公司特从人道主义出发，已经支付了10000元的治疗费用，但因治疗费用高达30万元，我家根本无力承受，为此已背负巨大的债务，为维持治疗，今后仍然需要高昂费用。

20xx年6月26日，我持介绍信到邵阳市普爱司法鉴定所申请鉴定，该所发函称我“现右膝关节功能重度障碍，颅脑损伤，已行开颅手术，根据目前检验所见，被鉴定人颅脑损伤及右膝关节损伤，均可评定九级伤残。按照《人体损伤致残程度分级》规定，伤后半年后才能评定伤残等级。”

现我一时无法提起诉讼主张权利，鉴于评残极具可能性，请求贵公司在11万的残疾赔偿限额内先行预付3万元，望贵公司不拘一格，救苦救难，帮我度过难关!

xxx

20xx年6月30日

车辆保险变更申请书样本【篇四】

尊敬的XX派出所所长：

我儿XX，出生于20xx年10月13日下午，现已五岁多了，系学龄前儿童。家住XX，本人在XX中学工作，妻子务工务农，.儿子出生时本人给他取名XX，但在出生后至今的五年多时间里，使用“ XX”一名，带来了诸多不便，因为X字是不太常用字，也很少在日常交际和书面语中出现，为人们所不熟悉之生僻字，笔划笔形多，书写也不方便，屡次在就医入托签名银行记帐等等情况下使用“ XX一名”时，为人们所误读误写，不熟悉该字的人见到这个生僻难写字时，总要打听“X”读什么音。是什么意思。这些情形都带来了极大的不便，引来诸多的烦恼。正因为“XX”一名难认难写易误读，现决定将“XX”更名为“XX”，通俗易写，一目了然，响亮动听，涵意深刻，我和我的家人寄希望于儿子在健康成长的氛围中，能有坚强的意志，坚定的信念入学即始就能一步一步打下坚实基础，成长为响当当的新一代坚强坚定型男子汉。

以上所诉，本人申请将“XX”更名为“XX”，以方便进入小学就读后，为XX的入学第一步开个好头。谢谢合作。

**年**月**日

车辆保险变更申请书样本【篇五】

局领导：

安省由今年xx月x日开始实施新的汽车保险规例，不涉及个人受伤的轻微交通意外，如果双方私下和解而保险公司没支付任何赔偿的话，保险公司不能以此为理由提高保险费。资深保险经纪盛子扬表示，汽车保险费将调降，但比率因人而异。新规定更人性化，保费的地域差异也大幅缩窄。资深保险经纪盛子扬说，新规定主要是医疗护理的调整，由于理赔金额减少，车主如需增额外保障，可选提高投保项目。最主要的变更是非严重伤害或终生残障的赔偿，现时的医疗、康复及护理服务共__元，新例减至__元;严重伤害的医疗和康复及护理服务，目前分别各有__万元，也降至合计__万元。车主可额外投保__万元的非严重伤害医疗、康复及护理服务，或__万元严重伤害医疗、康复及护理服务。

申请人：

xxxx年xx月xx日

车辆保险变更申请书样本【篇六】

商务局：（涉及董事成员）

1、北京市商务委员会行政许可事项申请书、办理行政许可事项授权委托书、法律文件送达授权委托书、

行政许可（备案）申请表、承诺书（法人签字、加盖公章）

2、股东会或董事会决议（公司最高权力机构作出的决议或决定）；

3、章程修改协议

4、批准证书及营业执照（复印件）

5、原董事、监事的免职文件和新任董事、监事的任职文件；

6、新任董事、监事的身份证明复印件，

7、新董事会名单复印件（须有董事本人亲笔签名、职务、委派方）

（备注：如董事人数不变，公司法人变更、不做合同章程修改直接去工商办理即可）

车辆保险变更申请书样本【篇七】

申请人：_______，男，_______年出生，汉族，住______________。

被申请人：_______，男，_______年出生，汉族，住______________。

被申请人:____有限公司住所:_______县_________镇

法定代表人：_______

申请人诉被申请人技术转让及销售合同纠纷一案，贵院已经受理，现变更诉讼请求如下：

一、依法解除申请人与被申请人__年12月11日签定的《废橡胶、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同》；

二、判令两被申请人共同返还货款人民币45000元并赔偿相应损失。

变更理由如下：

_______年_______月_______日申请人与济南恒隆新能源有限公司签订《废橡胶、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同》。签订合同当日，申请人依约给付被申请人王某某定金20万元。_______年_______月_______日申请人给付被申请人王某某合同款125万元。在履行合同过程中，申请人发现，被申请人要提供给申请人的设备达不到国家规定的生产燃料油的标准，根本实现不了合同的目的。

特此申请!

此致

济南市天桥区人民法院

申请人：______________