我们所处的时代，我们现在需要的申请书场合是越来越多了。申请书在各个场合中都有独特的地位。我们的辛勤付出制作出了这份令人满意的“报医疗申请书”，希望这些研究能够为你提供一些前沿的知识和见解！

报医疗申请书【篇1】

申请书的使用范围广泛,申请书也是一种 专用书信,它同一般书信一样,也是表情达意的工具。以下给大家分享医疗费用减免的申请书，欢迎阅读！

尊敬的院领导：

您好！感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽!！

我叫xx，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到重庆，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年世上好人一生平安！

天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。言进对贵医院的恩德感激不尽！ 然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了；由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子！

言进知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的`，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是言进倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，言进愿意付出自己的一切！ 如果言进的请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢？不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物？相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。言进也愿意为贵医院效犬马之劳！ 孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。

希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们！言进与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵！

报医疗申请书【篇2】

尊敬的领导：

我是XX医院的一名护士，自从新冠疫情爆发以来，我们医护人员一直坚守在抗疫一线，全力以赴地为患者提供医疗救治。在疫情期间，我们经历了许多艰辛和困难，但是为了保护患者的生命安全，我们始终坚守在岗位上，不辞劳苦。

随着疫情逐渐得到控制，医疗系统也开始逐步恢复正常的工作秩序。我深感责任重大，愿意全力支持医院的复工工作，为患者的健康贡献自己的一份力量。我特向领导提出医疗复工申请书，希望能够尽快回到岗位上，为患者提供专业的护理服务。

在疫情期间，我深切地感受到了生命的脆弱和珍贵。作为一名医务人员，我深知自己肩负着重要的使命，无论何时何地，都要竭尽全力地为患者提供最好的医疗服务。我愿意承担风险，勇敢地迎接挑战，为战胜疫情贡献自己的一份力量。

我有着丰富的临床经验和专业的技能，能够熟练处理各种急救情况和医疗事故。我深知医疗工作的复杂性和艰巨性，也深知我们医护人员的责任重大，绝不容许半点马虎。我会时刻保持警惕，严格执行医院的各项规章制度，为患者的健康和安全负起责任。

我坚信，在医院领导的正确领导下，在全体医护人员的团结合作下，我们一定能够战胜疫情，守护好每一个生命。我申请复工，也希望医院领导能够支持和关心我们医护人员，保障我们的安全和健康。因为只有我们身体健康，才能更好地为患者服务，全力以赴地救死扶伤。

在此感谢医院领导对我们医护人员的关爱和支持，也感谢患者对我们的信任和理解。我将尽心尽力，为医院的工作做出更大的贡献，为患者的健康和幸福尽一份绵薄之力。

谨此申请。

XX医院护士：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

报医疗申请书【篇3】

农村医疗救助申请书范文参考

县民政局：

我叫xx-x，今年62岁，身份证号码为xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，农村医疗救助申请书范文。系我县李xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的`津贴孩子不舍得花，省下来给我看玻仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。

申请人：xx-x

xx-xx年 x月 x日

报医疗申请书【篇4】

尊敬的各位领导：

我代表我所在的医疗支援队向贵单位申请支持和资助，以便我们能够继续开展自己的医疗支援任务。作为一支志愿者组织，我们深知医疗援助的重要性，尤其在灾难和紧急情况下。通过本申请书，我将详细介绍我们的团队情况、过去的成就和未来的计划，期望能够得到您的支持与信任。

医疗支援队于五年前成立，由一群热衷于志愿服务的医疗专业人士组成。我们的使命是提供急救、紧急医疗援助和医疗教育，以缓解全球医疗资源的供需矛盾，并帮助陷入困境的人们得到及时的医疗支持。五年来，我们已经在多个国家和地区开展了多次援助行动，为当地人民提供了宝贵的医疗服务。

在过去的救援行动中，我们成功地处理了数以百计的紧急救治病例，包括一次灾害性地震的紧急医疗援助行动，一次严重的传染病爆发的支援，以及一次冲突地区的人道主义援助行动。我们的团队发挥了重要的作用，挽救了许多生命，并为受灾地区提供了重要的医疗支持。

我们也深刻意识到医疗援助行动的挑战和困难。我们需要更新和维护医疗设备和药品，以确保在危急情况下能够提供高效的医疗援助。我们需要更多的专业人才加入我们的团队，以增强我们的应急能力和技术水平。我们需要更多的资金支持，用于运输和物资采购等方面。

基于以上原因，我们诚恳地希望贵单位能够给予我们支持与资助。您的支持将帮助我们购买新的医疗设备和药品，确保援助行动的顺利进行。同时，我们也请求您的帮助，寻找更多优秀的医疗专业人士加入我们的团队，以增强我们的实力。

我们深信，贵单位的支持对于我们的成长和发展至关重要。随着世界的不断变化和人们对医疗援助需求的增加，我们希望能够扩大我们的规模和影响力，为更多需要帮助的人们提供及时的医疗援助。

我代表医疗支援队再次感谢您的关注和支持。我们希望能够得到您的积极回复，并愿意与贵单位共同努力，为医疗援助事业做出更大的贡献。

衷心感谢！

敬上

医疗支援队

报医疗申请书【篇5】

尊敬的领导：

本人常__，家住梨树镇树俭社区，多年来既无居所又无工作，三年前又与丈夫离婚，生有一子，叫张赢，此刻孩子张赢和我生活在一齐，于我抚养，我孩子还在上学，生活异常困难。

由于没有固定工作和经济来源，生活费及孩子的教育费用全靠再借和亲朋的接济。加之多年的劳疾使身体严重透支，已无劳动本事，异常是近年来由于车祸造成精神疾病，冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常-窦性心动过缓。

常年靠吃药维持，日常生活难以支撑，还要循环偿还债务，已到无路可走地步，为了能够生存下去，我只能依靠党和人民政府及社会的各位好心人，为我伸出友爱之手，让我度过难关，让孩子能和正常家庭的孩子一样理解教育，长大成人以回报社会和各位好心人，故申请临时求助，望各位领导给予批准。忠心地多谢各位领导忠心地多谢各位领导。

此致敬礼!

报医疗申请书【篇6】

尊敬的XX医院院长：

我是某某医院的患者，我在XX医院进行了一次手术，但是在手术过程中发生了严重的医疗事故，对我的身体和心理造成了极大的伤害。经过深思熟虑，我决定向贵院提交一份医疗事故处理申请书，希望得到公正的处理和补偿。

首先，我想详细描述一下发生的医疗事故。我是因为腰间盘突出症在XX医院进行了手术治疗。在手术中，医生使用了一种新的技术，但是操作过程中出现了失误。医生没有准确地定位手术切口位置，导致手术切口过于靠近神经根部，严重损伤了我的神经。术后，我出现了严重的疼痛和运动障碍，生活质量大大下降。

其次，我想谈谈医疗事故对我的身心健康造成的影响。由于失误导致的神经损伤，我的下半身出现了肌无力，走路困难甚至需要依靠辅助工具来行走。这让我感到极度沮丧和绝望，丧失了曾经的健康和独立。在医院住院的这段时间里，我不仅面临着病痛的折磨，还需要忍受孤独和无助的心理煎熬。医疗事故不仅对我个人生活造成了巨大的冲击，还对我的家庭造成了经济和精神上的负担。我希望通过这份申请书能够获得公正的赔偿，以帮助我应对医疗事故带来的一系列问题。

最后，我对医院提出几点要求。首先，我希望医院能够对医疗事故进行全面的调查和评估。了解事故发生的原因和责任人，以及对应的医疗标准和程序是否符合规定。其次，我希望医院能够承担医疗事故带来的经济损失，包括手术费用、住院费用以及后续康复治疗等。同时，我也希望得到适当的精神安抚和心理辅导，帮助我重建自信和应对困难。最后，我希望医院对医生进行相应的纠正和培训，以避免类似的医疗事故再次发生。

作为一位患者，我相信医院是为了患者的健康和利益而存在的。希望贵院能以公正和负责的态度对待我的申请，并尽力保障我的权益。我希望通过这次申请，让医院认识到医疗事故对患者身心健康的影响，更加重视医疗质量和安全问题，提高医护人员的专业素质和责任意识。

谢谢您的关注和支持！我期待能尽快得到一个公正的处理结果。

此致

某某医院院长

患者：XXX

报医疗申请书【篇7】

"医疗事故处理申请书"

尊敬的院长：

我是XX市某医院的患者，身为一名病人，我深知医务人员为我们的健康付出了艰辛努力。遗憾的是，在最近的一次就医过程中，我遭遇了一次医疗事故，这给我造成了巨大的身体和心理上的痛苦。为了维护自己的权益，我特此向贵院申请处理此事故。

事故发生的经过是这样的：2021年X月X日，我因右膝关节炎的疼痛而前往贵院就诊。当时我遇到了一位李医生，并进行了详细的问诊和检查。李医生告诉我，我需要进行关节镜手术来缓解我的疼痛，并且给了我充分的解释和告知。鉴于贵院在医疗领域的声誉，我毫不犹豫地同意了手术。

手术后的恢复并不顺利。我发现我的右膝仍然存在疼痛，并且活动范围受限。我再次前往贵院复诊，经过进一步的检查，我得知手术中发生了一系列意外。手术操作并不完整，我右膝内侧的软骨并未得到有效修复。手术过程中，医生并未正确处理伤口，导致我的手术创口感染，需要进一步的抗生素治疗。

面对这些突如其来的问题，我感到非常困惑和沮丧。作为一名患者，我对医生和医院抱有信任，但是这次事故给我造成了身体和心理的双重伤害。我无法正常行走，无法独立照料自己，甚至无法正常工作。这给我带来了巨大的痛苦和生活上的不便。

鉴于以上情况，我在此向贵院提出以下要求：

希望贵院能够对此次医疗事故进行严肃的调查，并追究相关医务人员的责任。我希望了解事故的详细原因，以及为什么会发生手术执行不完整和创口感染等问题。只有通过彻底的调查，才能保障其他患者的权益，避免类似的事故再次发生。

我希望贵院能够给予我相应的赔偿和补偿。这次医疗事故给我造成了严重的身体损害和精神上的折磨。我需要进行进一步的治疗和康复，这将需要大量的金钱和时间。我希望贵院能够对此承担相应的责任，为我提供必要的经济和医疗支持。

我希望贵院对其医疗服务进行全面的审查和改进。医疗事故的发生不仅对患者造成了巨大的伤害，也对医院声誉带来了负面的影响。我希望贵院能够引以为戒，深刻反思，改善与完善医疗服务的各个环节，确保患者的权益得到充分保障。

我对贵院的专业水准和处理问题的能力充满信心，同时也希望贵院能够认真对待我的申请，并尽快给予我答复。我期待着与贵院进行有效的沟通和协商，并得到公正和合理的解决。谢谢贵院的关注与支持！

此致

XX市某医院患者

日期：

报医疗申请书【篇8】

寿光市城镇居民医疗保险的基本问题

2011城镇居民基本医疗保险费将于近日开始征缴，为方便广大参保人员了解相关政策，顺利完成缴费，现将有关政策辑录刊登。

1.参保范围

我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的非从业居民，具体包括三部分群体：

一是未成年居民，指在校大学生、中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁(1993年1月1日后出生)的少年儿童。

二是老年居民，指男年满60周岁(1951年1月1日前出生)、女年满55周岁(1956年1月1日前出生)的居民。

三是一般居民，指其他符合条件的非从业居民。

2.缴费标准

未成年居民：个人缴纳20元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元)，政府补助每人每年不低于120元。

一般居民：个人缴纳200元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元)，政府补助每人每年不低于120元。

老年居民：个人缴纳140元(属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元)，政府补助每人每年不低于120元。

3.登记缴费

各学校、教办负责组织全市各类学校学生整体参加城镇居民医疗保险。在镇(街道)居住的居民以家庭为单位，到各镇(街道)社保所，城区居住的居民以家庭为单位到各社区办理参保缴费或续保手续，也可到亲属所在单位办理。

需要提供的材料：新参保人员需提供户口簿和身份证原件及复印件(户口簿需复印首页、索引页和有参保人员姓名的分页；身份证号码应为18位，没有身份证的需提供18位身份证号码)和近期一寸彩照一张，属低保对象或重度残疾人的，还需提供《山东省城市居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件。续保人员只需提供城镇居民医疗保险证和身份证原件缴费即可。

缴费期限为11月1日-12月24日，逾期将不再办理。参保缴费后按缴费渠道发放城镇居民医疗保险证和卡。

4.保险待遇

城镇居民基本医疗保险待遇主要包括五个部分：住院医疗待遇(含意外伤害)、门诊大病医疗待遇、在校学生门诊意外伤害医疗待遇、一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇以及参保居民住院分娩医疗费用报销待遇。

住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准

分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。

门诊大病医疗待遇：参保居民享受恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎8项门诊大病医疗待遇，除此之外，未成年参保居民多享受乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热和支气管哮喘5项门诊大病。门诊大病医疗费起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。除恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗4项大病外，其余病种支付上限均为3000元。

在校学生门诊意外伤害医疗待遇：在校大中小学(含幼儿园)学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由基本医疗保险基金支付80%，最高支付2000元。

一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇：一般、老年居民在一个医疗内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗继续参保缴费的，可享受上一医疗个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。

参保居民住院分娩医疗费用报销待遇：符合计划生育政策规定的城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩医疗费用实行定额结算，定额标准为：剖宫产1500元，非剖宫产800元.在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构住院发生的医疗费按定额标准的70%予以结算。低于定额的按实际发生额结算。

医疗基本医疗保险基金最高支付限额：未成年居民为4.8万，成年居民和老年居民为3万元。

5.就医结算

我市确定了26家城镇居民基本医疗保险定点医院和8家门诊大病定点医疗单位，参保人员可持本人身份证(其中未成年居民可持户口簿)、城镇居民基本医疗保险证和门诊大病医保证，到任一家定点单位办理住院和门诊大病就医。与市社保中心办理联网手续。医疗终结后，按《暂行办法》规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余部分由市社保中心与医院定期结算。因个人原因未联网的，医保基金不予支付。

在校学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，应于入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。费用由患者垫付，医疗终结后，携带门诊病历原件、发票原件、费用明细、户口本复印件及学校证明信等到市社保中心审核报销。未按规定登记备案的，基本医疗保险基金不予支付。

生育费用，由患者垫付。医疗终结后，携带患者住院病历、发票、准生证和出生证等材料到市社保中心审核报销。

参保人员因交通事故、医疗事故、药事事故以及违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

6.转院治疗

参保人员因病情需要转院治疗的，应由我市人民医院或中医院出具会诊单和转诊意见表，到市社保中心登记备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照《暂行办法》规定的三级医院就医待遇标准支付；未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

7.急诊非定点住院医疗

参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的，需在入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。发生的费用个人先付担20%，剩余部分再按照《暂行办法》在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

8.异地居住医疗

参保人员办理异地居住登记时需提供居住地公安部门出具的暂住证明，并到市社保中心申请一家居住地基本医疗保险定点医院作为本人就医的定点医院。

异地居住参保人员应在住院及出院3个工作日内分别报市社保中心备案(电话：5223226)，发生的住院费用由患者先垫付。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

异地居住参保人员因病情需要转院治疗的，应由定点医院出具转院手续，并报我市社保中心备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照《暂行办法》在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。

9.报销时间

报销材料应于每月25日之前申报到市社保中心城镇居民科，并于次月10日至25日凭参保人身份证或户口本、领取人身份证或户口本、接收单到居民科领取医保费。若材料于25日之后申报，则医疗费于下月10日至25日领取。意外伤害发生的医疗费用每季度报销一次。

寿光市社保中心城镇居民医保科

咨询电话：5223226

报医疗申请书【篇9】

1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。

1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。

2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中:?拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为:霸州市×××(本人姓名或诊疗科目)诊所;如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。

拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生所;如岔河集乡李庄村李四卫生所。不承担预防保健任务的，其名称为×××乡(镇)×××村(街)×××(应为个人姓名)卫生室;如岔河集乡李庄村王五卫生室。

申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。

3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡(镇)×××村(街);在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。

1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院(民办医院、社会办医医院)、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。

2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位(如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院)投资兴办的(如医务室、分院、门诊部、分诊部等)，该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人(局长、董事长、校长、院长)是该医疗的法定代表人;3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。

4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表;不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。

5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。

6、工作学习简历由小学填写至今。

7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。

9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。

复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。

10、本表需由本人签字(按押)，所填写内容的真实性由签字人负责。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。

《医疗机构从业人员登记表》填表说明、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。12、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。

5、工作学习简历由小学填写至今。

6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。

8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。

1、拟申办医疗机构的名称、地址按照《设置医疗机构申请书》(封面)填表说明中第2、3条规定填写。

2、所有制形式一栏应根据实际情况在相应的方框内划钩。属集体所有制形式的需由出资方出具证明，并由出资方承担相应的法律责任;属合伙的需提供合伙人的合作协议;属其他形式的需另行说明，并提供相应的证明材料。

3、建筑面积、业务用房面积、注册资金、设置床位应如实填写。

4、诊疗科目一栏中由申办人在拟申办科目前的方框内划钩，可以选一个或多个，但必须根据自身的房屋、设备、人员任职资格、业务能力等情况申请，否则即使多选也不予审批。其中:申请“预防保健科”的必须是承担防保任务、具有有效预防接种资格证书的村卫生所;村卫生所、村卫生室一般应申请“全科医疗科”，“全科医疗科”的含义是指向病人提供一般的、简单的、基础性的综合诊疗服务和家庭医疗服务，并不是可以涵盖其他所有科目;拟开展其他专业科目的必须另行明确申请。

拟申请的科目不在登记表内的，按照《医疗机构诊疗科目申报表》中的代码、名称填写在空白栏内。

针对申请科目，由市卫生局根据《医疗机构基本标准》规定的房屋、设备、人员资质等条件予以核准审批。5、医疗机构的房屋设置、面积应符合《医疗机构基本标准》中相应类别医疗机构的规定要求(最少不少于40平米，且三室分开)，并画出平面图贴在医疗机构平面图一栏。

中卫生院长需重点审核医疗机构负责人及从业人员是否为本市范围内市级医院、乡镇卫生院在职人员，对在职人员兼职开业的一律不得审核同意，否则将追究卫生院院长的责任。

2、本表的其他栏目由市卫生局填写。《医疗机构执业登记批准书》填表说明。

贴照片处出生年月文化程度毕业院校及专业。

专业技术职称获得时间执业资格获得时间联系电话家庭住址工作学习简历。

毕业证、专业技术职称证、执业资格证书复印件书依次粘贴在本栏内复印件。

家庭关系姓名性别年龄工作单位职务成员及主要社会关系身份。

证粘贴处复印件资格证。

毕业证、专业技术职称证、执业资格证书等复印件书。

依次粘贴在本栏内复印件。

01.预防保健科02.全科医疗科03.内科。

姓名性别年龄姓名性别年龄从业人员。

服务对象?面向社会?单位内部?其他诊疗科目。

床位张注册资金元批准时间:年月日有效期至年月日批准机关:霸州市卫生局(盖章)。