校验申请书。
当我们有正式的事务需要处理时，很多人就会开始撰写自己的申请书。如何写出一篇体现我们书写申请书水平的好文章呢？申请书范文网的编辑为大家整理了“校验个人申请书”，希望能够成为您的灵感来源。请认真阅读本文，感谢支持！
校验个人申请书(篇1)
医疗机构校验所需提交的材料清单
1、《医疗机构校验申请书》（1份）；
2、《医疗机构执业许可证》及其复印件；
3、延期报告（未在有效期内校验要说明原因，加盖公章）；
4、本校验期执业总结，包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况（加盖公章）；
5、医疗机构校验期内是否存在违法违规情况，由监督中心出具证明，并加盖公章；
6、医疗机构卫生技术员名录及资格证、职称证、注册证原件及复印件（对照后原件退回）；
9、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表。（村卫生所（室）、企事业卫生所、城镇个体诊所不提交）
10、《放射诊疗许可证》原件复印件（核对后原件退回、有放射诊断科目的医疗机构提交）；
11、医疗废物集中处置协议（2015）复印件加盖公章（一式3份）。
校验个人申请书(篇2)
医疗机构校验汇报材料
我院自2009年通过省中医管理局校验取得医疗机构执业许可证以来，在各级卫生局领导的大力帮助指导下，以党的十七大精神为指导，用科学发展观统领全局，着力深化医院改革，以进一步提高员工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力，强化医院文化建设，突出特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医诚信，更新医疗设备，创建和谐医院为重点，进行了三好一满意活动，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将我院三年来的执业情况汇报如下。
一、医院基本建设情况汇报
我院是国家二级甲等综合医院，占地面积9880ｍ²，建筑面积5600ｍ²，业务用房4600ｍ²，实际开放床位120张，现有职工164人，其中高级职称8人，中级职称25人，初级职称70人，卫技人员139人，护士50人，每床位配备卫技人员为1：1.16，每床位配备护士数为1：0.41,每床建筑面积46.66m,病房每床净使用面积9m。日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588m,资金总计901.48万元，固定资金693.36万元，流动资金208.12万元。业务总收入从2009年的520万元增长到了2011的1000.3万元。学科设置、人员配备均达到基本标准，能够开展门诊、急诊、住院、222 1
家庭病床、巡诊等医疗服务方式。基本设备配备齐全，其中有螺旋CT、C臂X光系统、彩色B超、胃镜结肠镜等现代化医疗设备192台（套），中医诊疗设备25种。开展的专科相应设备也达到二级医院的标准。
根据《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。
二、依法行医，规范医疗执业行为
根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。
我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
三、加强医院管理，提高管理水平
有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定有5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。
信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化管理。病案按中医疾病编码及国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。
财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合 3
理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。
有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报省中管局审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。
重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。
对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁 4
布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经省、市质控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。
安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。
四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平
建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实二级医师查房制、首诊负责制、星期一行政业务大查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。
加强质控组织建设，加强质控工作，成立了工作质量考核委员会、医疗质量专家组开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。
开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。开展临床路径试点，目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。
严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。
重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长 6
和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。
根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为0.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。
输血工作严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液领取符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各 7
项安全制度，输血专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。
综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。
校验个人申请书(篇3)
根据沪卫法规[2006]5号关于下发《上海市医疗机构执业许可证校验管理暂行办法》的通知，申请校验须提交下列材料：
一、《上海市医疗机构执业许可证校验申请书》（含年度工作总结）；
二、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；
三、注册在本医疗机构医师的《医师资格证书》复印件及《医师执
业证书》复印件；注册在本医疗机构护士的《护士执业证书》复印件；
注：复印件均须核实并加盖本医疗机构章
上海市##区卫生局卫生监督所
校验个人申请书(篇4)
三、医疗机构校验
需要提交的材料目录：
1、《医疗机构校验申请书》（一式2份）；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、医疗机构卫生技术人员名录 及专业技术人员执业证书复印件（表格内容：人员姓名、性别、年龄、专业技术职务、注册科目、医师注册证书编码和护士执业证书编码）；
4、医疗机构诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；
5、《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》；
6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明；
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表；
8、特殊医疗技术项目审批及工作开展情况；
9、本校验期内医疗机构执业情况总结；
10、医废处置合同复印件。
校验个人申请书(篇5)
。校验《放射诊疗许可证》须提交的资料：
1.放射诊疗许可证校验申请表（附件1），一式三份；
2.《放射诊疗许可证》正本和副本；
3.本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（原件），一式两份；
4.本周期放射卫生管理工作情况报告，一式两份；报告的内容包括：放射诊疗设备增减情况及运行情况；放射诊疗专业技术人员增减情况；安全防护与质量保证方案实施情况；放射人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监测和放射工作人员证）。
5.放射诊疗工作专业技术人员一览表（附件2），一式两份；
6.放射诊疗设备、防护与质量控制设备清单（附件3），一式两份。
校验个人申请书(篇6)
医疗机构申请校验提交材料及注意事项
医院、社区卫生服务中心提交材料：
（一）医疗机构申请校验登记注册书；
（二）医院申请（红头文件）；
（三）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；
（四）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；
（五）医疗质量相关管理制度；
（六）执业登记项目变更及大型医疗设备配置许可情况；
（七）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；
（八）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；
（九）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；
（十）污水、污物处置情况说明；
（十一）供应室处置能力的情况说明；
（十二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（十三）《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正、副本复印件；
（十四）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；
（十五）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；
（十六）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。
注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2016年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。医疗机构申请校验提交材料及注意事项
诊所、村站、医务室、门诊部提交材料：
（一）医疗机构申请校验登记注册书；
（二）医疗机构上个校验周期的自查报告（红头文件），包括医疗机构管理、医疗质量、医疗安全、执业人员聘用、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况；
（三）法定代表人及主要负责人身份证复印件，所有卫生技术人员名册及其资格证书、执业证书复印件；
（四）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况；（如果有）
（五）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况；（如果有）
（六）卫生行政部门批准的特殊医疗技术项目开展情况；（如果有）
（七）污水、污物处置情况说明；
（八）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（九）《放射诊疗许可证》正、副本复印件；（如）
（十）申请办理医疗机构校验承诺书（承诺提交材料及相关情况真实性）；
（十一）《医疗机构执业许可证》有效期满者，还应提交医疗机构执业许可证换领新证申请；
（十二）工商营业执照正本、组织机构代码证正本复印件。
注意事项：各医疗卫生机构要按照医疗机构执业许可证上的发证时间在规定的时间内将所需材料准备齐全，按顺序整理装袋。申请单位按照“一机构一袋”自备牛皮纸档案袋，档案袋上用正楷字注明“**单位2017年校验申请”字样，并注明联系人、联系方式。请严格按照要求准备材料，否则区政务中心卫生局窗口将不予受理。
校验个人申请书(篇7)
诊所申请校验申请书
在现代医疗行业中，诊所是一个重要的医疗保健单位，并且逐渐成为医疗服务推广和扩大医疗保健的重要途径。由于利益的诱惑和需要，一些不法分子为了谋求利润，往往利用诊所设立先进设备的特点，存在一定的欺诈和不正当的经济行为。为了规范市场秩序，加强对其设立的关注和监管，诊所需要向相关部门提出申请，提交一份详细的“诊所申请校验申请书”，以期得到官方批准。
在诊所申请校验申请书中，首先要明确申请诊所的具体信息。这包括诊所名称、诊所地址、法定代表人的姓名、联系电话和身份证号码等。同时，申请书必须附上法人代表所持的身份证原件、身份证明文件、营业执照原件、医疗机构执业许可证原件等证明，以便工作人员进行核对和审查。
其次，申请书还需要详细说明申请诊所的意义和目的。主要包括对诊所设立的必要性、服务对象以及所提供的医疗服务等方面的说明。例如，以贫困地区为例，申请书可以强调其意义在于缩小城乡医疗资源差距，提高贫困地区人民的医疗保障水平等。对此，申请书需要补充如何保证和监督诊所服务的质量和安全，包括落实诊所设备和药品质量保证制度、建立健全患者投诉处理机制和预防医疗事故的措施、定期开展医疗服务质量监督和评估、规范医务人员的行为等方面的内容。
申请书需详细列出所需设备和资金来源。如涉及诊所设备的购置，则需要就设备的用途、品牌、型号、数量、价格以及购置依据等进行具体说明。如果需要融资，也应明确融资主体和融资方式。
此外，在申请书中还需要详细陈述诊所的法律法规依据和管理制度。申请人必须了解国家有关医疗机构设立的相关法律法规，并且根据实际情况建立诊所的管理制度，明确管理机构职责，制定诊所医疗服务标准及实施要求，参照行业标准，确保服务质量及安全。
最后，申请书需要强调对相关部门进行监管和执法，以及将严格执行有关法律法规和规章制度的意向。同时，也可以在申请书中就如何向患者宣传和推广诊所以及完善的诊所宣传策略进行简要陈述，提出具体推广策略。
申请书需要经过审核，必须严格按照法律法规规定的要求，注重效果和质量的准备。只有经过审核，诊所才能被官方批准开展业务。因此，在撰写诊所申请校验申请书时，应当充分考虑相关方面的内容，切实落实好申请材料的真实可信性和信息的准确性，依法办事不仅可以维护自身的合法权益，也能让最终的申请得到更好的审批结果。
校验个人申请书(篇8)
更正商标申请/注册事项申请书
申请人名称：_________________
申请人地址：_________________
邮政编码：_________________
联系人：_________________
电话：_________________
代理机构名称：_________________
商标申请号/注册号：_________________
类别：_________________
需重新制发证书文件：_________________□是□否
更正事项：_________________
申请人章戳(签字)：_________________代理机构章戳：_________________
代理人签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
校验个人申请书(篇9)
医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请医疗机构名称（章）法 定 代 表 人（章）（主要负责人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。
5、附表14-2 服务对象；填写要求同4。
6、附表14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。
8、附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。
13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表14-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中、财会人员除外。
16、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
17、附表14-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。１
18、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21、附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历数（365天或366天）除所得的商数。”
22、附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日每夜12点钟实际占用病床数（即每日每夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出元者占用总床日数一天，入院及出院人数各一人。
23、附表14-6实际开放总床日数；指本年度内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24、附表14、6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25、附表14-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数
26、附表14-6床位周转次数计算公式： 出院人数
平均开放总床日数
27、附表14-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数
28、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数 上一年全年门诊诊疗人次总数
29、附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。30、附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日 ２
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称 开业日期
年
月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区隶属 关系(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ⑻村属 ⑼其它（）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员
（）
医疗机构地址
□□□□□□电话 传真 邮政编码
□□□□ 姓名 性别男女 姓名 性别男女 法定主出生年月 专业 出生年月 专业 代表要职务 职称 职务 职称 人 负最高学历 最高学历 责人 占地 建筑 绿化率 建筑面积中 面积 面积（%）业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元
□□□□□□服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注 ３
医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□01.预防保健科
□05.03
计划生育专业 □05.04 优生学专业 □02.全科医疗科 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.99 其他 □03.内科 □03.01 呼吸内科专业 □06.妇女保健科 □03.02 消化内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.05 血液内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.06 肾病学专业 □06.05 妇女营养专业 □03.07 内分泌专业 □06.99 其他 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □07.儿科 □03.10 老年病专业
□07.01
新生儿专业 □03.99
其他 □07.02 小儿传染病专业 □07.03 小儿消化专业 □04.外科 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01 普通外科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.05 胸外科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.07 烧伤科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.08 整形外科专业 □07.99 其他 □04.99 其他 □08.小儿外科 □08.01 小儿普通外科专业 □05.妇产科 □08.02 小儿骨科专业 □05.01 妇科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □05.02 产科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 ４
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□08.05 小儿神经外科专业 □14.医疗美容科 □08.99 其他 □15.精神科 □09.儿童保健科 □15.01 精神病专业 □09.01 儿童生长发育专业 □15.02 精神卫生专业 □09.02 儿童营养专业 □15.03
药物依赖专业 □09.03
儿童心理卫生专业 □15.04
精神康复专业 □09.04
儿童五官保健专业 □15.05 社区防治专业 □09.05 儿童康复专业 □15.06 临床心理专业 □09.99 其他 □15.07 司法精神专业 □15.99 其他 □10.眼科 □16.传染科 □11.耳鼻咽喉科 □16.01 肠道传染病专业 □11.01 耳科专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □11.02 鼻科专业 □16.03 肝炎专业 □11.03 咽喉科专业 □16.04 虫媒传染病专业 □11.99 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.口腔科 □16.99 其他 □12.01 口腔内科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □17.结核病科 □12.03 正畸专业 □12.04 口腔修复专业 □18.地方病科 □12.05 口腔预防保健专业 □12.99 其他 □19.肿瘤科 □13.皮肤科 □20.急诊医学科 □13.01 皮肤病专业 □13.02 性传播疾病专业 □21.康复医学科 □13.99 其他 □22.运动医学科
５
代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数
□23.职业病科 □32.09 介入放射学专业 □23.01 职业中毒专业 □32.10 放射治疗专业 □23.02 尘肺专业 □32.99 其他 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.中医科 □23.05 职业健康监护专业 □50.01 内科专业 □23.99 其他
□50.02
外科专业 □50.03 妇产科专业 □24.临终关怀科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □25.特种医学与军事医学科
□50.06
眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □26.麻醉科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □30.医学检验科 □50.10 骨伤科专业 □30.01 临床体液，血液专业 □50.11 肛肠科专业 □30.02 临床微生物学专业 □50.12 老年病科专业 □30.03 临床生化检验专业 □50.13 针灸科专业 □30.04 临床免疫、血清学专业
□50.14
推拿科专业 □30.99
其他 □50.15 康复医学专业 □50.16 急诊科专业 □31.病理科 □50.17 预防保健科专业 □50.99 其他 □32.医学影像科 □32.01 X线诊断科专业 □51.民族医学科 □32.02 CT诊断专业 □51.01
维吾尔医学 □32.03
磁共振成像诊断专业 □51.02 藏医学 □32.04 核医学专业 □51.03 蒙医学 □32.05 超声诊断专业 □51.04 彝医学 □32.06 心电诊断专业 □51.05 傣医学 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.99 其他 □32.08 神经肌肉电图专业 □52.中西医结合科
□61.重症监护室（综合）
□99.管理科室□99.01 感染管理科 新增诊疗科目（无编码已核定）： ６
人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数
医 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 生 药剂药剂师 药剂士 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 人员 检验检验师 检验士 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 人员 护理主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术人员 工程工程师 助理工程师 技术员 高级工程师 技术人员 研究副研究员 研究员 助理研究员 实习研究员 人员 其他副高级 高 级 中 级 初 级 技术 人员 财会会计师 高级会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 工人 营养师 营养士 康复治疗人员 助产士 乡村医生 村卫生员 其他人员 ７
技术学历结构：
技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员
年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 护理人员 药剂人员 检验人员 放射技术 财会人员 行政管理 其他人员 ８
仪器设备情况
名 称 数 量 名 称 数量
1、γ-刀
13、彩色多普勒成像仪
2、核磁共振成像仪
14、自动生化分析仪（10万元以上）
3、全身CT
15、血液透析机 *
4、头部CT
16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）大
5、钴-60治疗仪
17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）型
6、加速器
18、X-刀 仪7、800 mA X光机
19、后装治疗仪 器8、1000 mA 以上X光机 20、深部X光治疗机 设
9、γ-照相机
21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）
备
10、体外循环机
22、激光治疗仪（100万元以上）
11、腹腔镜（手术用）
23、中央监护（套数、床数）
12、碎石机 * 普通 设 备 注：普通设备栏如不够，可自行另附页 ９
上一年度业务工作概况 急诊诊疗入 院 出 院平均开放实际占用实际开放总床门诊治疗人次 服 人 次 人 次 人 数 床位数 总床日数 日数 务 量 出院者占用总床位周转出院者平床位使用家庭病床出诊人次 床日数 次数 均住院日 率（%）（张）国家拨款 业务专项 其它 集资 捐款 贷款 业务收入 补助 补助 收入 经常性拨款 专款 来源（万元）
门诊 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）住院 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 收入分类（万元）人员开支 药品设备消耗品维大型仪其他 支出 购置 购置 购置 修 器折旧 基本工资 资金补贴 离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 □门诊管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 １０
提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
1、《医疗机构校验申请书》（）申请校验登记
2、《医疗机构执业许可证》副本（）提交文件、证件
3、医疗机构评审合格证明（）
4、财务审计报告（验证证明）
（）
医疗机构申
请校验意见
法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生 局意见 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字： 年 月 日 １１
校验结论登记事项---年度校验 校验日期： 年 月
日 校验结果（划√）： 合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间
8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款：
校验机关
（章）经办人（签名）校验处室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： １２
核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代理人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类： １３
医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ：
日期：
登记文件
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日
备 注 １４
校验个人申请书(篇10)
关于年度校验的报告
为了给我省广大残疾人长期提供专业、全面的康复医疗服务，加快推进残疾人社会保障体系和服务体系建设，进一步改善残疾人生存状况，促进残疾人平等参与社会生活、共享改革发展成果。根据卫生厅医院校验的相关要求，汇报如下：
一、基本情况介绍
**，隶属于**，是山西省人民政府为落实《中国残疾人事业“五年”工作纲要》和中国残疾人事业“八五”计划纲要的要求，于1993年正式成立并运行。1995年由省卫生厅（晋卫医字[1995]70号）批准挂牌“山西省残疾人康复医院”。是为全省残疾人提供医疗康复服务的专业机构，是我省康复技术资源中心和示范窗口，承担着多项国际、国内康复救助项目。被中国残联等相关部门指定为儿童康复养护、“视觉第一”中国行动、三星白内障手术中心等定点机构，先后荣获“全国扶残助残”先进单位、全国残疾人康复工作先进集体、“残疾人之家”等荣誉称号，连续十年获省直文明单位称号、连续七年获省直文明和谐单位标兵称号、两次荣获山西省五一劳动奖状。1996年被省政府确定为山西省听力损伤医学鉴定医院，2011年被省卫生厅（晋卫农[2011]5号）确定为省级新型农村合作医疗定点医疗机构。多年来，为我省一大批残疾人提供了康复救助，用爱心打造残疾人的康馨家园。
1、基本概况
我院为正处级差额预算事业单位，卫生厅批准运行床位50张，设有2个病区，3个临床科室，4个医技科室。主要职责是为残疾人提供综合康复服务，组织开展残疾预防和医疗工作；开展残疾人康复科研、学术交流和业务培训；参与残疾评定的鉴定工作；对市县康复机构进行业务指导。主要业务科室有医务科、综合检查科、功能康复科、视力康复科、听力康复科、肢体矫形科、社区康复科等。开展的主要康复业务有：白内障复明手术、低视力康复；肢体残疾矫形手术；三瘫一截（脑瘫、偏瘫、截瘫、截肢）患者的功能康复训练；智力残疾儿童康复训练、孤独症儿童康复训练、语言康复训练；耳科检查、助听器验配；中医门诊、理疗、按摩等，这些都是紧紧围绕和按照中国残疾人事业“八五”到“十二五”规划纲要的要求，主要面向广大残疾人的康复需求而开展的康复医疗业务。
2、工作量指标
2011年门诊人次6000余人，出院人数430人，医院业务收入217.26万元，占到总收入63.1%。手术量由2006年500例上升为2011年1200例，增长42％。
3、人员状况
目前，我院核定事业编制108人，现有职工128人，其中卫技人员60人。我院有主任医师3人，副主任医师2人，副主任药师1人，主治医师3人，副主任护师1人，主管护师3
病种质量管理在全院范围内试点工作。
③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量和医疗安全工作当作头等大事来抓。根据卫生部要求持续开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”等以提高医疗服务质量为主题的活动工作。
④每月定期开展病历检查、处方点评。以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查。按照处方点评制度，规范处方管理。特别是抓好合理用药（尤其是抗生素的合理使用）等工作。
⑤定期对住院医师进行培训、“三基”考试，不断提高医护人员的医疗服务水平。
2、病案质量管理是医务工作的重要部分
年初，卫生厅举办了“山西省新版病历培训会议”，根据最新版的病例书写规范，我们重新设计和绘制了11种病历表格，并立即组织相关科室，开展了《山西省病历书写基本规范》（2010年版）学习活动，从格式到内容进行规范书写。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、病历格式的准确性、三级查房的书写质量、病情告知的有效性、执业医师签字及时性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正。对病历检查以督促检查为主，处罚为辅并出台了《山西省残疾人康复医院病历质量管理办法》，便于更好的促进病历书写质量的提高。通过一段时间的规范要求，逐步达到了病历书写基本规范，病历更
按照国家卫生部门规定的传染病报告制度，严格管理及时上报，及时处理。
三、业务开展情况
在中残联和省残联的领导下，在卫生厅的指导下，承担着多项康复项目，免费为我省残疾患者实施救助。1994年起开展肢体矫形手术工作，对马蹄足畸形、儿童脑瘫肢体畸形、膝关节屈曲畸形，臀肌挛缩、小儿麻痹后遗症等病症患者实施手术，积累了丰富的经验。我院是较早开展功能康复训练机构，拥有一支优秀的康复治疗团队，先进的康复训练器材和康复治疗理念，为康复患者提供优质的康复服务。年平均实施肢体矫形手术200余例，每年为白内障患者实施复明手术1000多例，康复治疗脑瘫、智障和肢体患者500余人，并为我省各康复机构进行技术指导和业务咨询，充分发挥了省级康复技术资源中心作用。
通过广大医护人员的共同努力，治疗了一大批贫困残疾患者，产生了良好效益。推进了我省残疾人社会保障体系和服务体系建设，同时为有康复需求的贫困患儿进行救助，充分体现了党和国家对残疾人的关心和爱护。
四、实施康复救助，创建康馨家园
近年来，随着国家对贫困残疾人康复救助的力度逐渐加大，康复医院为一大批贫困残疾人实施了康复治疗。三年来，组织实施了国家抢救性儿童康复项目和省政府残疾人康复救
二〇一二年五月十四日
