定点医疗申请书。

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定点医疗申请书【篇1】

尊敬县卫生局、农合办领导：

您们好！我叫万庭芳、女、苗族、35岁。毕业于沅陵县卫校中医士专业，于通过省乡村医生考试，20xx年通过国家执业助理医师考试。自19担任马底驿村乡村医生工作以来，一直从事我村卫生室疾病预防、妇幼保健、残疾康复、健康教育、计划生育、和常见病、多发病的初级诊治以及诊断明确的慢性病治疗等卫生工作。在工作中严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，热情周到地接待并认真负责处理每一位病人，最大程度上避免了误诊误治,群众的满意度高。在实践中不断加强业务理论学习，提高自已业务技术水平,曾多次参加上级卫生部门组织的'考核和业务培训，均达合格标准.

十多年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起医疗事故，也从未同病人发生一起纠纷，在卫生局卫生局、马底驿镇政府、镇农村卫生工作管理站及马底驿村村委的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务。20xx年开展农村合作医疗以来，积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法。

马底驿村卫生室是卫生局批准，取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，占地面积70余㎡，建筑面积140㎡，业务用房60㎡；诊断室、治疗室、注射室及药房四室建设齐全并按规定分开；配备有中药柜2个、西药柜4个、病床2床、功能注射台1个、医用消毒柜1个、业务专用电冰箱1台、电脑1台等（已开通宽带）。本卫生室与马底驿村村委会相邻，地处村中心地带，也是周边几个行政村的中心地缘，交通较为便捷，水电设施相对齐全，群众居住非常集中。能及时接诊本村患者，做到小病不出村，基本上缓解了广大村民看病难、看病贵的问题。

全村所辖人口1952人，20xx年参合人数1300人，20xx年参合人数1452人，20xx年参合人数1755人。人民群众对新型农村合作医疗的认识逐步增强，参加新型农村合作医疗的热情逐年提高。但近年来大部分群众反映门诊及日常小病得不到补偿，一些困难家庭的慢性病患者治疗有相当大的经济压力，甚至有的患者不能接受常规治疗，因此广大群众对开展农村合作医疗门诊定点补偿的愿望十分迫切。

综合以上所述情况，特此申请在马底驿村卫生室设立新型农村合作医疗门诊补偿点，迫切希望领导研究批准！

定点医疗申请书【篇2】

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

定点医疗申请书【篇3】

编号

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

定点医疗申请书【篇4】

定点医疗机构医疗保险管理课件

第一节

定点医疗机构医保管理机构

1、医保办：医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，协调医、保、患三方关系，及时传达医疗保险的相关文件和信息动态，确保医保制度的规范、顺利的实施。

2、分管领导： 主抓各项医保政策在医疗机构的贯彻和落实，协调医保办和相关科室工作。

3、主要领导：指导全面工作，在人、财、物上给予支持和帮助。

第二节 就医

1、参保人员就医时，要主动出示社保卡，接诊医生要查看是否人证相符，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，同时进行医疗处臵。

2、医生应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和服务设施范围(即“三个目录”)。为参保人员使用药品时要严格掌握药品适应症、说明书和用量，做到“急三慢七”。

3、定点医疗机构医务人员为参保人员使用“三个目录”外的药品或诊疗项目时，应事先征得参保人员同意。

4、定点医疗机构应严格执行入出院标准，不得将不符合住院条件的患者收住入院，严禁采取挂床住院、分解住院等方式套取医

保基金，并及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。

5、定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时，其首诊医生应详细记录其外伤原因、发生经过、发生地点、初诊医院等信息，并经患者签字确认后送院医保办审核，以确认是否属于医疗保险支付范围。

6、市级统筹后，参保人员持本人社保卡在六安市全市范围内，任一家定点医疗机构医保窗口办理就医结算或在定点药房直接刷卡购药。定点医疗机构如遇计算机收费系统发生故障，导致参保人员无法划卡记帐时，定点医疗机构应做好解释和继续治疗工作，期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续，任何定点医疗机构不得强迫参保人员用现金支付。

市内就医

1、参保人员患病时，应在确定的定点医疗机构中选择就医，也可持定点医疗机构开出的处方到定点零售药店购药。

2、参保人员市内门诊看病，应持本人医疗保险证、历、处方到定点医疗机构就医。符合基本医疗保险支付范围内的诊疗和药品费用，可直接从个人帐户中核减。个人帐户不够核减及未建个人帐户的参保人员用现金支付。

3、参保人员因病确需住院治疗的，凭定点医疗机构医生开出的住院通知单和社保卡，到医保窗口缴足住院押金，办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员安排，积极配合治疗，未经许可不得私自离院。

4、参保人员住院期间发生的符合“三个目录”内的诊疗费用，可划卡记帐，其中有自付比例的项目，自付费用直接从押金中扣减。

5、参保人员出院时，应对住院期间的消费情况进行确认，并在住院费用清单上签字，将住院费用的自付部分结清后即可出院。参保人员出院时只能带与病情有关的继续治疗的口服药品，药量一般控制在3日（慢性病7日）量。

转外就医

转院转诊流程：参保人员持社保卡在定点医疗机构(二级以上)申请市外转院转诊→所在医院审批→参保地医保中心批准备案→办理出院手续→转上级医院治疗→出院持医保有关报销资料→参保地医保中心办理报销手续。

1、转外就医是指：

（一）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，需转入上级医院诊治的；

（二）参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因病情严重而本院无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转入上级医院诊治的。

2、符合上述转外就医条件的病人，由定点医疗机构副主任医师或科主任提出转院意见，填写《城镇职工医疗保险转院申报表》，经定点医疗机构医保办审核和分管院长签字、医保经办机构审核、备案方可转院。

3、参保人员转外就医，应本着逐级转诊、就近治疗的原则。外地定点医疗机构由医保经办机构确认并向社会公布。

4、转出医院要严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。定点医疗机构的转院率与服务质量考核保证金挂钩。

5、转往医保经办机构确认的定点医疗机构就医所发生医疗费用，其个人费用分段自付比例与市内同级医院住院相同；转往非定点医疗机构的，其个人费用分段自付比例比市内同级医院住院增加10个百分点。

特殊检查与特殊治疗

参保人员住院期间做特殊治疗、造影术等及使用特殊材料时→由所在医院审批→参保地医保中心审批→记帐结算。参保人员住院期间做特殊检查（CT、MR、彩色心脏彩超）时→由所在医院审批→记帐结算。

参保人员在门诊做限定的特检特疗时→由所在医院审批→持医保专用单据，检查报告单→参保地医保中心按规定报销。

1、特殊检查和特殊治疗是指按国家医疗保险诊疗项目范围规定的，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

2、参保人员因病情需要进行特殊检查的，须经定点医疗机构主管医师填写《城镇职工医疗保险特殊检查（治疗）申报表》（下简称“申报表”），并签署意见后，由医院医保办审核批准；因病情需要进行特殊治疗的，除由医院医保办审核外，需报医保经办机构批准。遇有紧急情况抢救病人需做CT等特殊检查的，先行检查，但必须用个人帐户结算卡划卡结算，并在三天内补办手续。

3、参保人员住院期间，经批准进行特殊检查和特殊治疗的费用，先由个人负担10%，其余费用并入住院费总额，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算、累加支付”的办法解决。

4、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊检查，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担70%，统筹基金负担30%。参保人员可在门诊进行的特殊检查项目限定如下：

（一）心脏彩超

（二）活动平板心电图

（三）动态心电图

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）经颅彩色多普勒血管检查

（七）多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）

5、参保人员需在门诊做限定项目内的特殊治疗，经履行报批手续后，其费用在最高支付限额以内由个人负担20%，统筹基金负担80%。参保人员可在门诊进行的特殊治疗项目限定如下：

（一）腹膜透析

（二）体外震波碎石

（三）高压氧舱治疗

（四）门诊放疗

（五）血液透析

6、参保人员需在门诊进行的特殊检查和治疗费用先由个人垫付，待检查、治疗结束后凭“申报表”、报告单复印件、医保专用发票及《职工医疗保险证历》等到医保经办机构办理报销手续。

7、参保人员因病情需要安装人工器官（心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）、组织器官移植、射频消融及使用血管支架等体内臵放材料，应由定点医疗机构经治科室负责人在“申报表”上签署意见，报医保经办机构批准后方可安装使用。其费用分担比例按有关规定执行。

8、安装使用人工器官、体内臵放材料等价格昂贵的一次性医用材料的,其种类、价格、统筹最高支付限额及支付比例由人社部门向社会公布。因病情需要进行组织器官移植时，组织器官源的费用基本医疗保险基金不予支付。

慢性病门诊就医

1、慢性病是指允许进入统筹基金支付范围的部分慢性病病种。慢性病病种的准入和调整应根据基金的承受能力，由统筹地人社部门征求医疗保险慢性病鉴定专家库成员意见后确定，并向社会公布。

2、慢性病门诊实行“四定管理”即：定医疗机构（慢性病患者可自愿选择两家不同级别医疗机构），定用药范围和用药剂量，定诊疗项目，定费用限额。原选择定点零售药店的慢性病患者，待县级公立医院改革后，将取消在零售药店购药。

3、参保人员患有劳动保障行政部门公布的慢性病病种之一的，均可向当地医保经办机构提出慢性病门诊治疗申请。市医保经办机构组织医疗保险慢性病鉴定专家库成员，按照相关疾病诊断标准，坚持公平、公正的原则，确定申请人的慢性病门诊治疗费用是否符合统筹基金支付条件。

4、申请慢性病的参保人员，应领取《六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，到二级以上定点医疗机构检查诊断，由定点医疗机构医师及医保办工作人员根据检查结果填写申请表并签字、盖章，确认申请人身份及检查结果。

4、慢性病鉴定每年2次，上半年5月份申报，6月份审批；下半年11月份申报，12月份审批。恶性肿瘤及器官移植术后患者可随时申报。

5、通过鉴定的参保人员，到参保地医保经办机构建立档案，领取《六安市职工医疗保险慢性病就诊证历》，并选择定点医疗机构。自通过慢性病鉴定的次月起，享受六安市职工医疗保险慢性病门诊治疗补助待遇。

6、慢性病患者用药仅限于基本医疗保险用药范围以内的，维持其病情不再恶化的常用药。

7、慢性病患者购药时须持专用证历、社保卡，到选定的定点医疗机构划卡购药，在非慢性病定点医疗机构就诊所发生的就诊费用统筹基金不予支付。定点医疗机构不得开具与慢性病患者门诊治疗无关的检查、治疗项目，每次处方用量应根据慢性病病种的不同确定，最多不超过一个月，并详细记录每次就医情况。

8、慢性病患者在门诊治疗时所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、病种费用限额标准内的，由统筹基金和个人按不同比例分担。慢性病患者自领取《慢性病就诊证历》之日起，享受相关待遇。

第三节 医疗保险待遇

1、住院统筹基金起付标准。一个内，首次住院统筹基金起付标准统一为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元；第二次及以上住院统筹基金起付标准统一为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。

2、基本医疗保险最高支付限额。基本医疗保险最高支付限额为7万元。

3、住院个人自付比例。一个内，参保人员符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准至基本医疗保险最高支付限额，在职职工一级医院个人自付6%，二级医院个人自付8%，三级医院个人自付10%；退休人员一级医院个人自付4%，二级医院个人自付6%，三级医院个人自付8%。住院期间，乙类药自理先付10%、15%进口20%。住院时发生的特殊检查（治疗），先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算。人工器官及体内臵放材料，使用国产的先由个人负担10%，余费用并入住院总额结算；使用进口的先由个人负担30%，余费用并入住院总额结算。

4、转外住院标准。参保人员转往非统筹地区就医或临时外出突发疾病急诊，其符合规定的医疗费用，在定点医院就诊的，其个人费用自付比例与统筹地区内同级医院就医费用比例一致；在非定点医院就诊的，其个人费用自付比例增加10个百分点。

5、慢性病病种及门诊医疗待遇。一个内，慢性病患者门诊治疗时，所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，在年费用限额标准内，由个人先自付500元，进入统筹基金支付范围的报销比例为85%。参加公务员医疗保险的，患慢性病进入统筹基金支付范围的报销比例96%。

6、医疗救助基金支付标准。医疗救助基金最高支付限额统一调整为25万元。在一个内发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上至15万元以内（含15万元）部分，由医疗救助基金支付90%；15万元以上至医疗救助基金最高支付限额以内部分，由医疗救助基金支付95%。

不列入医疗保险支付范围的

1、应当由工伤保险基金支付的；

2、应当由第三人负担的（打架斗殴、交通肇事等）；

3、应当由公共卫生负担的；

4、境外就医的；

5、自伤自残（非精神病）、酗酒、违法犯罪等。

第四节 违规处理

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅关于进一步规范定点医疗机构医疗保险服务有关问题的意见

劳社〔2006〕58号

各市、县（区）劳动保障局、卫生局、财政局、监察局：

为切实保障参保人员的基本医疗需求，维护参保人员的合法权益，提高医疗保险基金的使用效率，促进我省医疗保险事业的持续和健康发展，现就进一步规范定点医疗机构对参加城镇职工基本医疗保险人员提供的医疗服务行为提出以下意见。

一、定点医疗机构必须认真遵守国家和省有关规定，自觉规范医疗保险服务行为

1.设立医保专用窗口，接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行审核。

2.按照国家卫生部制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人。

3.对常用药品、医用材料、医疗服务项目、价格等进行公示，并及时调整公示内容。

4.为参保人员提供诊疗服务时，应严格执行“基本医疗保险药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”、“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”，并实行“费用清单”制度。

5.诊治过程中，依照临床诊疗技术规范和抗菌药物临床应用指导原则，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

二、定点医疗机构在提供医疗保险服务时出现以下行为视为违规

1.违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为。

2.违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

3.违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准行为。

4.挂参保人员姓名、虚构伪造住院医学文书的虚假住院行为。

5.患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

6.采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。

7.违反“三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

8.违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为。

9.违反规定，将不可报销药品或物品串换成可报销药品的行为。

10.违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。

11.其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。

三、对违规行为认定的标准及办法

医疗保险经办机构对违规行为的认定应该遵循严肃、慎重、定性准确的原则，定点医疗机构对认定结果有异议的，应提出书面复核申请，由劳动保障行政部门根据再次核实的情况和专家的意见进行认定。

1.同一种病两周内非急诊或常规疗程安排的再次入院，依据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于分解住院的认定。

2.发现住院病人不在院接受治疗且无合理原因的，作出挂床住院的认定。

3.对收治住院，但也可在门诊或门诊观察治疗的，根据定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅住院病历资料，经过认真审核后，作出是否属于降低入院标准的认定。

4.在对住院参保人员日常巡查时，查验人、证不一致即可作出冒名住院的认定。

5.在日常管理中发现，或通过举报线索追查核实后，作出挂名住院、诱导住院、串换药品或以药易物的认定。

6.在日常管理中发现，或对举报投诉定点医疗机构推诿病人行为进行认真核实，参考医院的实际收治能力，组织专家会审，作出是否属于推诿病人的认定。

7.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料、或组织临床医学专家会审，作出是否属于滥用药物的认定。

8.通过定点医疗机构上报的资料，必要时调阅或现场查阅病历资料和日收费清单，经过认真审核后，作出是否属于分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的认定。

四、对违规行为的处理

对发生并经认定的违规行为，视其情节，应及时予以处理，并列入考核。

1.对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次人次定额及所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和改正意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外并将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对相应医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2.对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回当次人次定额和所拨付的费用外，并处2-3倍核减，核减金额从当月应拨付的费用中扣除，并责令定点医疗机构进行整改。

3.对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，黄牌警告，限期3?6个月整改，并予以公布。

4.对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

5.对医疗机构、科室、医务人员、伪造病历骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》有关规定从重严肃处理，处理结果向社会通报。并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，触犯刑律的，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分直至追究刑事责任。

安徽省劳动和社会保障厅、安徽省卫生厅、安徽省财政厅、安徽省监察厅

二○○六年七月十八日

定点医疗申请书【篇5】

浠水县天泽宾馆建设指挥部：

根据县城市建设规划的需要，遵循按照拆迁办拆迁通知书的要求，遵循房屋拆迁安置的法律程序结合本人的实际情况，我向组织谈点我对拆迁安置的意见和具体补偿的说明。 从去年至今组织派领导多次找我做工作，可以说自我得知我企业要拆迁安置的信息后，我是万念俱灰，心情至人生低谷，谁能理解我的苦恼和烦闷，作为一个在改革开放中创业掘起，现已基本走向成熟和稳定，一旦拆迁将给我带来减少收益30多万元。近几年我企业每年年生产量及产值，每年度制作炉管10000筒，按每筒80元计算年产值800000元，企业收入按每筒获得纯利12元，年利润在10万元左右，至厂地合同期满还有三年。每当想起这些数字，又有谁知我创业的艰难和辛苦，付出和投入，只有身临其境和涉身处地地换位思考，才能领略到我所处的处境，一旦拆迁就意味着是处我于半死不活，现我已年到中年，再想兴业就更难了。

其二：依据在房屋拆迁的过程中，拆迁人应当享有的权利和义务。为此，今此今特向组织报告，该报告书是按照拆迁人的权利第五条：拆迁人有权就拆迁的补偿、安置和周转过渡问题与被拆迁人进行协商并依据有关法律法规和补拆迁人签订

书面的拆迁协议，希望按照法律法规规定拆迁的过程中的权利15条、义务14条去执行。

一、搬迁费用所需2万元（包括住所搬迁库存产品转移、临时租用一年）。

二、机械设备3项计款2万元（搅拌机、炉管模具、振动泵）。

三、年纯利润10万元。

以上所按实际和说明就是我所报告协议的真实数字，说句实话，就我企业的现状和我重大的`损失我的思想斗争是很激烈的，但有时转念替前来做我工作的领导想，他们这样做也是为了我们城市的变化和人民群众的利益。在当今构建和谐社会的年代，共产党的各级组织全心全意为人民服务，国家的改革成果人民群众共享，党组织的着力点是人民的事业，着眼点是人民的利益，只要党组织能实事求是地证实我所陈述的报告，结合实际有诚意的而不是歧视的，依法依规讲法理而不是脱离法律讲横蛮的。所以考虑多方面的因素，在当时领导的开导下我是第一个带头拆迁的，但我至今一年多没有见到各领导所承诺的搬迁安置和损失，望各级领导给予说法。

定点医疗申请书【篇6】

（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；

（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

（7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

定点医疗申请书【篇7】

基本医疗保险定点医疗机构申请提供资料

基本医疗保险定点医疗机构申请书------------------1------3页 医用设备清单------------4页 医护人员基本情况登记表--5页 医护人员医疗执业证书复印件----------------------6-----20页 医疗机构执业许可证复印件-----------------------21-----22页 医疗保险管理制度23-----24页 医疗保险科工作职责-----25页 医保奖惩制度-----------26页 病例审核制度-----------27页 医保领款人签字制度-----28页 医疗保险转诊制度-------29页 城镇职工基本养老保险证明------------------------------30页 城镇职工基本医疗保险证明------------------------------31页 收费标准证明-----------32页 药品监督证明-----------33页 单位房产证明-----------34页 单位地理位置及内部结构图纸----------------------35----37页 2011年收入情况---38----39页

定点医疗申请书【篇8】

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的`内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

申请单位：xxx卫生院

20xx年xx月xx日

定点医疗申请书【篇9】

XX卫生局：

本人姓名XX，性别男。现年XX岁，身份证号码XX，XX年XX月毕业XX（学校）XX（系专业），XX文化程度。于XX年XX月XX日取得XX医师资格。

本人拟于XX（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置XX科个体诊所，自筹资金总额XX万元，其中注册资金XX万元；设置诊所执业地址位于XX，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，其中业务用房面积XX平方，米，并购置了XX等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员XX名，具备XX专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理。以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人（签章）：XX

申请医疗机构名称：XX

XX年XX月XX日

定点医疗申请书【篇10】

20关于农村合作医疗的实践报告

一p实践目地：为了引导我们能够深入学习实践科学发展观，培养和提高广大青少年的社会实践能力和综合素质，使我们在实践中受教育，长才干，做贡献。本次实践以“心系祖国”为主题，我以“农村合作医疗”问题展开调查，通过这样的活动来提高自己的实践能力，为将来就业打下坚实的基础。

二p实践内容：我实践的实践安排在2011年2月8日至2月13日，因为这段时间大部分人都在家，便于我展开调查，而地点我选择在离我们县不远的老道寺史寨村，我于2月7日提前来到我亲戚家中，这样利于**后完成实践。我的具体安排是：2月8日完成四份调查问卷，并到当地的村政府了解关于农村合作医疗的一些具体情况。主要内容包括：当地所居住的总人口，参加合作医疗的人数，以及村民对合作医疗的反应情况。2月9日同样完成四份调查问卷，再询问一些关于参加合作医疗亲身经历过合作医疗报销的人，真正了解关于农村合作医疗的报销情况。在以后的三天里，同样每天完成四份问卷，这样4份/天~5天=20份。在调查过程中选择调查对象是很重要的，我按照不同年龄层次，不同性别，居住地方不同的人来展开调查，这样提高了调查的准确性。2月8**通过政府有关部门了解到关于我县合作医疗的四点情况：1.是覆盖面大。

“特困p五保”求助人口达1.3万人，参合率达到90・2％，部分乡镇达到了95％以上，有的乡镇常住农业人口几乎100%参加，确保了新型农村合作医疗的顺利进行。2.3.4.是受益群众多。积极完善取消异地就医审批制度，对门诊慢性病以补助等优惠政策，加强宏观调控，使群众的受益面扩大，受益农民不断增多，截止九月底，全县住院患者与去年同比增长22％，住院受益率达4％，以户为单位13・2％，使参加农民得到实惠。3p是服务规范。坚持参合农民付费“直通车”参合农民“随出院，随报销”同时，从降低医疗费入手，加大对检查p用药p收费等关键环节的监控，采取强有力的措施，规范医疗行为，降低医疗费用，提高报销比例。4p是新型农村合作医疗的规范。强化措施，通过签订服务协议，强化现场稽查，加大处罚力度等手段，确保新型农村合作医疗的贯彻执行，今年以来，共有12家医疗机构协议违约处罚，扣除违约款项11万元，共发出整改建议书46份。此外还了解到史寨村的.一些基本情况：史寨村位于陕西省汉中市勉县老道寺镇，处于秦岭脚下，阳安铁路以北，占地16平方千米，全村660户，总人口2170人，劳动力1400,总耕地2071亩。2月9日在勉县史寨村村民汪玉芳处了解到，她患病在县中医院花去医药费6245.13元，县合作医疗办现场为她报销了3326.73元，汪玉芳满意的说:“真是没想到，交了10块钱能报这么多”看得见的好处，使广大群众交口称好。自实施新型农村合作医疗以来，今年该县农民的参合率由当年的81.3%,一举上升到98.1%,住院平均报销比例由20的29.07％提升到20的40.2％，以户为单位住院受益率达13％。三年来，全县共为28万余名参合农民累计报销门诊和住院费3825.33万元。“小病托，大病扛，重病才往医院抬”的现象如今已被“有病及时查，住院不用怕，合作医疗能保驾”所替代。“每人交上10块钱，看病报销管一年”。逐步完善的医疗保障体系让越来越多的农民志愿加入新型农村合作医疗。困扰农民群众因病至贫，返贫的问题已经得到缓解。近年来，该县多方筹措救助基金，帮助近2.5万名五保户，特困户参加了合作医疗，并为其中的138名大病患者支付部分医疗费44.3万元，近10万参合农民享受到了免费健康体检，以家庭为单位，14.5万农户有了健康档案，参合农民随看病，随报销，定点医院实行了报销“直通车”，今年，勉县将进一步提高农村合作医疗救助标准，对参合农民住院费在三万以上的。在通过商业医疗保险赔付和农村合作医疗补助后，再按比例进行二次补助，通过救助帮扶措施，帮助所有农村特困户，五保户，残疾人参加新农合，对其住院个人支付费用全部报销。

三.实践结果:通过实践，我了解到了该村新型农村合作医疗的一些情况，但是主要还是存在以下问题:1.保障水平低我了解到新型农村合作医疗主要救助农民的疾病医疗费用，门诊及跌打伤不再保护范围内。2.宣传不到位现有宣传对不参保农民调查了解不够，没有树立起健康意识，年轻与身体健壮的农民认为是在拿钱给别人看病，不参保导致新农合医疗成本提高，补偿水平降低。3.异地打工及外地医疗补偿困难。转诊外地与农民外出打工不能实行医院直补，农民对政策理解有限，手续不全，甚至丢弃，需往返数次才能办妥。4.对定点医疗机构的监管不够。国家现在高医保，宗旨是为了杜绝因病返贫，让农民朋友看得其病，可是到了有些地方就乱套了，现在医院就一个普通的感冒叫你住院。据还有群众反应说医院还恶意套取合作医疗基金。针对这些问题我的建议是:1.健全医疗基层管理结构，建立合理的补偿标准。2.要农民代表加入监督机构，进行监督3.扩大医保的保障范围（现行的对跌打.门诊不进行医保）4.加大政策的宣传力度。

四.实践总结与体会:这次这个实践我认为还是比较顺利的，它让我真正的走出了校门，接触了社会，我在实践中增长了知识，得到了锻炼，也增加了社会经验，为我以后工作打下了坚实的基础。此外，通过这次的实践活动，让我对国家的相关政策有了更深的了解。农村合作医疗确实为广大群众带来了实惠。治病，农村人最大的困难就是缺钱，以前没有钱就硬挺着，结果往往是越来越严重。如今有了农村合作医疗政策，国家和政府承担了部分经济负担，让群众可以放心看病，安心养病。但是我在调查的过程中也发现农合的实施也面临一些困难，有些人认为自己身体健康，认为没有必要掏钱，这就为国家的执行带来了困难，我希望大家在享受国家给大家创造的实惠的同时，也能支持配合政府的工作。

此外，通过这次的实践活动，我也得到了很多，也学到了不少课本外的知识，例如，在做一个实践之前，一定要充分的准备，否则到时候你就会手忙脚乱，在实施的过程中我们要注意礼貌问题，这点很重要。回首整个过程，虽然很辛苦，但是我认为它是值得的，一方面，我锻炼了自己的能力，在实践中成长。同样，在实践过程中我也表现出许多问题，例如，经验不足，处理问题不够成熟。回学校了我一定会更加珍惜学习时光，努力掌握更多的知识，锻炼自己的能力，为以后工作打好基础。