破产重整申请书范文(集锦5篇)。

破产重整申请书。

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破产重整申请书范文【篇1】

债权人：____家用电器公司

营业地址：____市____区____大街____号

法定代表人：黄____，该公司经理

债务人：____贸易公司

营业地址：____市____区____路__号

法定代表人：张____，该公司经理

申请目的：请求决定债务人为破产人和破产重整。

事实与理由：

一、债权存在

债务人是以经营家用电器为主的贸易公司，债权人自_______年5月以来，与债务人进行洗衣机和电冰箱交易，现有附表1所记载的____债权的债权人井具有附表2记载的____债权，共计有_______元债权。

二、破产原因存在

债务人由于经营管理不善，至______年__月__日止，负债总额为_______元，但其财产总额不过如下记载的约_______元，有显著的.债务超过情况。现在银行通知本公司债务人“无款支付”，并已停止向该公司贷款和贴现，可以断定债务人已没有信用。

三、应属破产财产的累积额

建筑物_______元；

商品_______元：

债券_______元；

合计_______元。

由此请求对债务人进行破产宣告。

债权人：____家用电器公司(章)

_______年_______月_______日

破产重整申请书范文【篇2】

申请人：

被申请人：

申请事项

申请对被申请人包头太平洋混凝土有限公司进行重整。

事实与理由

20xx年xx月xx日申请人向被申请人提供借款元，被申请人书写相应借据，没有提供财产担保。xx月日约定借款日到期，申请人多次催要，因被申请人因经营恶化，资金周转不灵，不能清偿申请人的到期债务，并有多起债权均已到期都无法偿还，为保护申请人的合法权益，现申请人根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定依法申请宣告被申请人破产重整。

此致

包头市中级人民法院

申请人：

xx年xx月xx日

破产重整申请书范文【篇3】

申请人：

法定代表人：

申请事项：申请对XX 有限责任公司进行重整。

事实与理由：

限 责任公司于年月日经 批准，同月经工商局登记注册，注册号为 ，注册资金为 万元，共有股东 家，公司的经营范围是 生产、销售，由于公司设立后，经营资 金一直缺乏，连年亏损，再加之公司的生产系统的收尘环保等设施落后，生产一直不能正常，同时，许多货物发出后，货款也收不回来，目前已经停产停业近一年之 欠。

根据会计师事务所的财务审计报告显示，目前，公司固定资产帐面值为 元，流动资金 元，应收帐款为 元，资产总计 元;而公司的负债情况是，银行借款 万元(未计利息)，应付材料款 万元，应付员工工资、社会保险费用 万元，总计负债 元，资产负债率为 %，实属资不抵债。按照公司章程第 条的规定，经公司第 届 次菫事会及股东代表大会研究决定，鉴于公司目前状况，资产不足以清偿全部债务，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定向贵院提出重整申请，请予许可。

此致

XXXX人民法院

申请人： 有限责任公司

年 月 日

破产重整申请书范文【篇4】

破产重整申请书

破产重整申请书一：破产重整申请书

______人民法院：

________公司因严重亏损，不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，现根据企业破产法(指新破产法)第二条、第七条和第七十条向你院提出重整申请，请予许可。

此致

______人民法院

申请人____(盖章或签字)

______年______月______日

重整申请书(破产申请被受理后申请和解适用)

______人民法院：

________公司因严重亏损，不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，已于____年____月____日向你院提出破产申请，你院于____年____月____日已裁定受理______公司破产一案，现根据企业破产法(指新破产法)第二条、第七条和第七十条向你院提出重整申请，请予许可。

此致

______人民法院

申请人____(盖章或签字)

______年______月______日

申请人：

法定代表人：

申请事项：申请对 有限责任公司进行重整。

事实与理由：

限责任公司于年月日经 批准，同月经工商局登记注册，注册号为 ，注册资金为 万元，共有股东 家，公司的经营范围是 生产、销售，由于公司设立后，经营资金一直缺乏，连年亏损，再加之公司的生产系统的收尘环保等设施落后，生产一直不能正常，同时，许多货物发出后，货款也收不回来，目前已经停产停业近一年之欠。

根据会计师事务所的财务审计报告显示，目前，公司固定资产帐面值为 元，流动资金 元，应收帐款为 元，资产总计 元;而公司的负债情况是，银行借款 万元(未计利息)，

应付材料款 万元，应付员工工资、社会保险费用 万元，总计负债 元，资产负债率为 %，实属资不抵债。按照公司章程第 条的规定，经公司第 届 次菫事会及股东代表大会研究决定，鉴于公司目前状况，资产不足以清偿全部债务，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定向贵院提出重整申请，请予许可。

此致

XXXX人民法院

申请人： 有限责任公司

年 月 日

破产重整申请书范文【篇5】

申请人：

法定代表人：

申请事项：

申请对______有限责任公司进行重整。

事实与理由：

有限责任公司于_________年______月______日经______批准，同月经工商局登记注册，注册号为______，注册资金为______万元，共有股东___家，公司的经营范围是生产、销售，由于公司设立后，经营资金一直缺乏，连年亏损，再加之公司的生产系统的收尘环保等设施落后，生产一直不能正常，同时，许多货物发出后，货款也收不回来，目前已经停产停业近一年之久。

根据会计师事务所的财务审计报告显示，目前，公司固定资产帐面值为______元，流动资金______元，应收帐款为______元，资产总计______元；而公司的负债情况是，银行借款______万元（未计利息），应付材料款______万元，应付员工工资、社会保险费用______万元，总计负债______元，资产负债率为______%，实属资不抵债。按照公司章程第______条的规定，经公司______届______次菫事会及股东代表大会研究决定，鉴于公司目前状况，资产不足以清偿全部债务，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定向贵院提出重整申请，请予许可。

此致

人民法院

申请人：

______年______月______日

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【必备】破产重整申请书范文范文优选七篇

申请书的应用性很强，涉及范围较广。由于各种各样的现实原因，我们会遇到各种申请书的书写，基本上申请书都带有目的性，这时究竟该怎么写好一篇申请书呢？小编经过搜集和处理，为您提供【必备】破产重整申请书范文范文优选七篇，仅供参考，欢迎大家阅读。

破产重整申请书范文 篇1

申请人：

地址：

电话：

法定代表人：

职务：

被申请人：

地址：

电话：

法定代表人：

职务：

事实与理由：

写明事情的经过、并证明债权金额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来帐务以及债务人不能清偿债务的事实等。

此致

xxx人民法院

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

破产重整申请书范文 篇2

（适用于债务人的申请书格式）

申请人：名称

住所地：

法定代表人：姓名、职务

请求事项：

事实与理由：

此致

人民法院

申请人：（名称并加盖公章）

法定代表人：（签名）

年 月 日

附：有关证据、会计报表及债权人情册及债务人情册等。

破产重整申请书范文 篇3

申请人：

XXXX年X月X日，XXX企业因为经营不善面临倒闭，于XXXX年X月X日向贵院提交了企业破产申请书，在破产申请审批未下达期间，我司股东大会决议公司尚未到达非破产不可的境地，企业经营状况也有所好转，并且权人与债务人已就债务达成了偿债协议，所以特向贵院申请撤回之前的破产申请。

此致

xx人民法院

申请人：XXX

XXXX年X月X日

破产重整申请书范文 篇4

破产重整申请书

破产重整申请书一：破产重整申请书

______人民法院：

________公司因严重亏损，不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，现根据企业破产法(指新破产法)第二条、第七条和第七十条向你院提出重整申请，请予许可。

此致

______人民法院

申请人____(盖章或签字)

______年______月______日

重整申请书(破产申请被受理后申请和解适用)

______人民法院：

________公司因严重亏损，不能清偿到期债务，并且资产不足以清偿全部债务，已于____年____月____日向你院提出破产申请，你院于____年____月____日已裁定受理______公司破产一案，现根据企业破产法(指新破产法)第二条、第七条和第七十条向你院提出重整申请，请予许可。

此致

______人民法院

申请人____(盖章或签字)

______年______月______日

申请人：

法定代表人：

申请事项：申请对 有限责任公司进行重整。

事实与理由：

限责任公司于年月日经 批准，同月经工商局登记注册，注册号为 ，注册资金为 万元，共有股东 家，公司的经营范围是 生产、销售，由于公司设立后，经营资金一直缺乏，连年亏损，再加之公司的生产系统的收尘环保等设施落后，生产一直不能正常，同时，许多货物发出后，货款也收不回来，目前已经停产停业近一年之欠。

根据会计师事务所的财务审计报告显示，目前，公司固定资产帐面值为 元，流动资金 元，应收帐款为 元，资产总计 元;而公司的负债情况是，银行借款 万元(未计利息)，

应付材料款 万元，应付员工工资、社会保险费用 万元，总计负债 元，资产负债率为 %，实属资不抵债。按照公司章程第 条的规定，经公司第 届 次菫事会及股东代表大会研究决定，鉴于公司目前状况，资产不足以清偿全部债务，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定向贵院提出重整申请，请予许可。

此致

XXXX人民法院

申请人： 有限责任公司

年 月 日

破产重整申请书范文 篇5

经初步审查，公司因经营管理不善，自年以来连续大年发生严重亏损，累计亏损百余万元。到年底止，该公司到期债务达万元，其全部财产（万元）已不能清偿债务（详见附件），且没有扭亏的希望。根据《企业破产法》有关规定，该公司应予破产还债。

特此申请，请审查裁定。

经济委员会（盖章）

**年*月*日

破产重整申请书范文 篇6

申请人：

法定代表人：

申请事项：申请对XX 有限责任公司进行重整。

事实与理由：

限 责任公司于年月日经 批准，同月经工商局登记注册，注册号为 ，注册资金为 万元，共有股东 家，公司的经营范围是 生产、销售，由于公司设立后，经营资 金一直缺乏，连年亏损，再加之公司的生产系统的收尘环保等设施落后，生产一直不能正常，同时，许多货物发出后，货款也收不回来，目前已经停产停业近一年之 欠。

根据会计师事务所的财务审计报告显示，目前，公司固定资产帐面值为 元，流动资金 元，应收帐款为 元，资产总计 元;而公司的负债情况是，银行借款 万元(未计利息)，应付材料款 万元，应付员工工资、社会保险费用 万元，总计负债 元，资产负债率为 %，实属资不抵债。按照公司章程第 条的规定，经公司第 届 次菫事会及股东代表大会研究决定，鉴于公司目前状况，资产不足以清偿全部债务，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二条、第七条和第七十条的规定向贵院提出重整申请，请予许可。

此致

XXXX人民法院

申请人： 有限责任公司

年 月 日

破产重整申请书范文 篇7

申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

事实与理由：

写明事情的经过、并证明债权金额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来帐务以及债务人不能清偿债务的事实等。

此致

人民法院

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

债务人破产重整申请书范文4篇

债务人破产重整申请书(篇一)

申请人：________(写明申请人名称、住所地)。

法定代表人：________(写明姓名、职务)

申请事由：

________(写明企业状况和破产原因，即概括企业的基本情况、资产负债状况、企业严重亏损情况、不能清偿到期债务的`原因、申请破产的理由。如果是国有企业法人申请破产的还应说明其上级主管部门是否同意)。

请求事项：

根据以上事由，依照________(写明引用的法律条文)的规定，向法院申请宣告破产还债。

________人民法院

申请人：________

法定代表人：________

____年____月____日

债务人破产重整申请书【篇二】

申请人（债务人） 有限公司

住所地：

邮政编码：

法定代表人： ，职务：董事长，电话：

申请目的：申请宣告债务人 有限公司破产清算

事实与理由：

申请人 年 月 日在 县工商行政管理局登记设立，注册资本为人民币 万元，公司《企业法人营业执照》号为 ，经营范围为 .自 年起，由于公司主要依靠举债进行外延式发展，发展规模过快，资金周转出现较大困难，而产品选型由与市场需求存在较大差距，库存积压严重，加之同类产品更新发展很快，市场竞争激烈，现公司库存产品即使大幅减价也很难销售，因此，申请人几年来一直亏损严重，自 年 月以来已经停止向债权人清偿并停止生产经营。根据目前状况，公司要恢复生产、扭亏为盈已无希望。

根据经审计的财务报告，申请人资产为 万元，负债为 万元，资产负债率为 %，已属资不抵债。根据公司章程第 条之规定，公司股东会于 年第 次会议作出决议，决定公司向人民法院申请破产清算，公司职工代表大会 年第 次会议作出决定，同意公司向人民法院申请破产清算，同时通过了《职工安置预案》。

为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第2条、第7条第1款的规定，申请人特请求人民法院裁定宣告申请人破产清算。

此致人民法院

申请人：

有限公司法定代表人：

年 月 日

债务人破产重整申请书【篇三】

申请人：(基本情况)

申请事项：申请ΧΧ公司破产。

事实与理由：

申请人因经营不善，到目前为止，已经严重资不抵债，为此，特提出破产之申请。(写明企业亏损的情况，提交有关的会计报表、债务清册和债权清册等)

此致

XX人民法院

申请人：xxx

x年x月x日

债务人破产重整申请书【篇四】

xxxxx人民法院：

xxxx已被贵院依法裁定破产还债，并指定成立破产清算组进行清算。清算组在清理破产企业对外债权时，查明xxxxxx）尚欠破产企业人民币xxxxx元，于xxx年xx月xx日，xxx人民法院向其送达了《清偿债务通知书》。该债务人承认欠款xxxx元或欠物折款xxxx元的事实，但无力偿还。据该债务人提供的证据证实，xxx尚欠其xxx元，且该债权已经到期。

根据最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第300条之规定，“被执行人不能清偿债务，但对第三人享有到期债权的，人民法院可依申请执行人的申请，通知该第三人履行债务。该第三人对债务没有异议但又在通知指定的期限内不履行的，人民法院可以强制执行”。据此，申请执行人曾申请xxxxx人民法院通知被申请执行人7日内向申请执行人履行债务，但被申请执行人拒不主动履行法院通知确定的义务，此致

xxx人民法院（清算组印）

组长xxxxx

xxxx年xx月xx日

破产申请书范文内容集锦

在这个信息时代，很多方面都需要用到申请书。申请书一般用来表述意愿，请求的一类文书。您一定也在为写申请书而发愁吧！以下内容是小编特地整理的“破产申请书范文内容集锦”，相信你能从中找到需要的内容！

破产申请书范文内容

破产申请书是一份非常重要的文件，需要由申请人撰写并提交给法院。以下是一份破产申请书范文，供您参考：

破产申请书

申请人：XXX公司

申请日期：XXXX年XX月XX日

申请人XXX公司因经营不善，无法维持日常运营，特此向贵院申请破产。

申请人公司的具体情况如下：

一、申请人公司简介

申请人公司成立于XXXX年XX月XX日，是一家从事XXX业务的公司。目前，申请人公司的主营业务为XXX，产品面向国内外市场。申请人公司拥有一支专业的研发团队，并拥有一定的技术实力和市场竞争优势。

二、申请人公司的财务状况

申请人公司在过去一年里经历了严重的财务危机。截至XXXX年XX月XX日，申请人公司的总资产为XX元，总负债为XX元，净资产为XX元。由于申请人公司无法继续履行债务，导致其负债总额达到XX元，无法维持日常运营。

三、申请人公司破产的原因

申请人公司的破产原因是由于其自身经营不善，缺乏市场竞争力，无法应对市场变化，导致其无法继续履行债务。申请人公司在过去一年中经历了多种挑战，包括市场竞争加剧、原材料价格上涨、政策变化等，使得其经营遇到困难。

四、申请人公司的破产对公司的影响

申请人公司的破产将对公司造成严重的财务和社会影响。首先，破产将使得申请人公司无法继续履行其债务，导致其无法向债权人支付债务。其次，破产将对公司的客户和供应商产生深远的影响，可能导致客户流失、供应商拒绝付款，从而影响公司的生产和运营。最后，破产将对公司的财务和信誉产生严重的负面影响，可能导致公司无法继续经营。

五、申请人公司的破产解决方案

为了避免申请人公司的破产对公司造成更大的财务和社会影响，申请人公司提出了以下破产解决方案：

1. 破产清算：申请人公司将进行破产清算，清理公司的资产和负债，并支付债务。

2. 破产重组：申请人公司将与其他债权人协商，寻求破产重组方案，以减轻公司的债务负担，保护债权人的利益。

3. 破产破产保护：申请人公司可以向贵院申请破产保护，以确保其能够有序地处理破产事务，避免对公司造成更大的财务和社会影响。

申请人公司在此请求贵院尽快批准其破产申请，以便及时解决破产问题，保护申请人公司及其股东、员工和其他债权人的利益。

此致

敬礼！

申请人：XXX公司

XXXX年XX月XX日

【优选】债务人破产申请书范文(5篇)

申请书是个人或集体向组织、企事业单位等提出请求时使用的一种文书。在我们的日常生活和学习中，人们时常会需要撰写一篇申请书，申请书的格式一般都会有固定的要求，怎么写申请书，把重点总结出来呢？下面是小编为大家整理的“【优选】债务人破产申请书范文(5篇)”，大家不妨来参考。希望您能喜欢！

债务人破产申请书【篇1】

申请人：____市________有限公司，住所地____市________路____号。

法定代表人：________，总经理。

委托代理人：______，______律师。

请求事项：申请____市________有限公司破产。

事实与理由：申请人系一家民营有限责任公司，19___年___月在____市工商局登记注册，注册资本为50万元人民币，主要经营范围是服装、针织内衣的加工。

申请人因经营不善，到目前为止，已严重资不抵债。截至20___年___月___日，申请人帐面资产总额为3,980,279.81元，负债总额为8,619,961.43元。在公司的应付帐款或借款中，绝大部分为到期债务，包括中国银行____分行的贷款145万元，公司已连续很长时间无法偿还。

以上情况有申请人公司财务审计报告、债务清册、债权清册、资产清册可以证明。根据《民事诉讼法》199之规定，特向贵院提出破产申请，请求依法裁定申请人破产还债。

此致

____市人民法院

申请人(盖章)：

20___年____月____日

债务人破产申请书【篇2】

申请人（债务人） 有限公司

住所地：

邮政编码：

法定代表人： ，职务：董事长，电话：

申请目的：申请宣告债务人 有限公司破产清算

事实与理由：

申请人 年 月 日在 县工商行政管理局登记设立，注册资本为人民币 万元，公司《企业法人营业执照》号为 ，经营范围为 .自 年起，由于公司主要依靠举债进行外延式发展，发展规模过快，资金周转出现较大困难，而产品选型由与市场需求存在较大差距，库存积压严重，加之同类产品更新发展很快，市场竞争激烈，现公司库存产品即使大幅减价也很难销售，因此，申请人几年来一直亏损严重，自 年 月以来已经停止向债权人清偿并停止生产经营。根据目前状况，公司要恢复生产、扭亏为盈已无希望。

根据经审计的财务报告，申请人资产为 万元，负债为 万元，资产负债率为 %，已属资不抵债。根据公司章程第 条之规定，公司股东会于 年第 次会议作出决议，决定公司向人民法院申请破产清算，公司职工代表大会 年第 次会议作出决定，同意公司向人民法院申请破产清算，同时通过了《职工安置预案》。

为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第2条、第7条第1款的规定，申请人特请求人民法院裁定宣告申请人破产清算。

此致人民法院

申请人：

有限公司法定代表人：

年 月 日

债务人破产申请书【篇3】

xxxxx人民法院：

xxxx已被贵院依法裁定破产还债，并指定成立破产清算组进行清算。清算组在清理破产企业对外债权时，查明xxxxxx）尚欠破产企业人民币xxxxx元，于xxx年xx月xx日，xxx人民法院向其送达了《清偿债务通知书》。该债务人承认欠款xxxx元或欠物折款xxxx元的事实，但无力偿还。据该债务人提供的证据证实，xxx尚欠其xxx元，且该债权已经到期。

根据最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第300条之规定，“被执行人不能清偿债务，但对第三人享有到期债权的，人民法院可依申请执行人的申请，通知该第三人履行债务。该第三人对债务没有异议但又在通知指定的期限内不履行的，人民法院可以强制执行”。据此，申请执行人曾申请xxxxx人民法院通知被申请执行人7日内向申请执行人履行债务，但被申请执行人拒不主动履行法院通知确定的义务，此致

xxx人民法院（清算组印）

组长xxxxx

xxxx年xx月xx日

债务人破产申请书【篇4】

一、债务人破产申请书

申请人（债务人）：XX有限公司

住所地：XX

邮政编码：XX

法定代表人：XX

职务：XX

电话：XX

申请目的：XX

申请宣告债务人XX有限公司

破产清算事实与理由：

申请人XX年XX月XX日在县工商行政管理局登记设立，注册资本为人民币XX万元，公司《企业法人营业执照》号为XX，经营范围为XX。

自年起，由于公司主要依靠举债进行外延式发展，发展规模过快，资金周转出现较大困难，而产品选型由与市场需求存在较大差距，库存积压严重，加之同类产品更新发展很快，市场竞争激烈，现公司库存产品即使大幅减价也很难销售，因此，申请人几年来一直亏损严重，自年月以来已经停止向债权人清偿并停止生产经营。根据目前状况，公司要恢复生产、扭亏为盈已无希望。

根据经审计的财务报告，申请人资产为XX万元，负债为XX万元，资产负债率为XX％，已属资不抵债。根据公司章程第条之规定，公司股东会于年第次会议作出决议，决定公司向人民法院申请破产清算，公司职工代表大会年第次会议作出决定，同意公司向人民法院申请破产清算，同时通过了《职工安置预案》。

为此，根据《中华人民共和国企业破产法》第２条、第７条第１款的规定，申请人特请求人民法院裁定宣告申请人破产清算。

此致

XX人民法院

申请人：XX有限公司

法定代表人：XX年XX月XX日

二、债务人的抗辩权有哪些种类

1、让与时设定的债务人抗辩权

债务人在债权让与的当时所能对抗原债权人的抗辩，均可以据此对抗新债权人。在让与时即已设定的抗辩包括在此时即已可以对抗原债权人的一切抗辩。如当事人双方虽订有合同，但债权并未实际产生；债务人已经履行债务，债务业已消灭；债权人在订立合同中有过错，因而债务人不能依照原合同履行给付义务；原合同违反法律无效，因而不能继续履行；以及同时履行抗辩权等等。

2、债务人由让与合同产生的抗辩权

由于我国立法上不承认债权让与的无因性和独立性，故作为债权让与基础行为的债权让与合同是否合法有效直接影响债权让与行为的法律效力。如债务人认为债权让与的基础行为让与合同无效，可以随时援用予以抗辩。

3、债权让与通知到达前债务人的抗辩权

让与人与受让人签订债权让与合同后，于让与通知到达债务人前，债务人享有一定的抗辩权。首先，债权人让与债权后本应不再享有让与债权，但债务人在不知让与期间，仍可以有效地向原债权人为给付，并与其“实施关于债权的法律行为”，例如约定清偿期限、免除或代物清偿，也可以单方主张抵消。

三、债权人和债务人有什么不同

１、债权人和债务人享有的权利和义务不同

债权人是代位权和撤销权权利的主体，而债务人必须向债权人承担交付财产、提供劳务和为或不为一定行为的义务。

２、债权人和债务人的主体范围不同

债权人可以是公民或法人，也可以是国家，债务人可以是公民，可以是法人，国家作为民事主体出现时也可以具备债务人的资格。

综上所述，我们可以知道债务人破产申请书要写明企业状况和破产原因，即概括企业的基本情况、资产负债状况、企业严重亏损情况、不能清偿到期债务的原因、申请破产的理由。

债务人破产申请书【篇5】

申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

事实与理由：

写明事情的经过、并证明债权金额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公证文书、担保协议、往来帐务以及债务人不能清偿债务的事实等。

此致

人民法院

申请人：xxx

20xx年xx月xx日