工伤仲裁申请书范文1000字(模板12篇)。
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工伤仲裁申请书范文【篇1】
申请人：______________
工作单位：_________________
住址：_________________
电话：_________________
被申请人：_________________
地址：_________________
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：_________________
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付___________元因工受伤的相关费用，合计_______________元具体如下：_________________
此致
________________委员会
申诉人：_________________
_________年____月____日
工伤仲裁申请书范文【篇2】
申请人：xxxx，男，汉族，现年x岁。
申请人：xxxx，女，汉族，系xxxxx妻子
请求事项：xxxxx
1、请求对申请人住房损失进行鉴定。
2、请求对申请人房屋损失原因进行鉴定。
事实及理由：xxxxx
申请人xxxxx、xxxxx诉xxxxx等损害赔偿纠纷一案诉至xx人民法院，贵院已经立案。本案的被告xxxxx等的行为已经对申请人家庭住房造成损坏，现已不能入住正常生活。根据我国有关法律规定，为维护申请人的合法权益，申请人申请对自家房屋做损失鉴定及损失原因鉴定。
此致
xxx人民法院
申请人：xxxxx
xxxx年x月x日
工伤仲裁申请书范文【篇3】
申请人：______性别：
年龄：身份证号码：民族：
家庭住址：
通信地址：联系电话：
被申请人：性质：
单位地址：法定代表人：
联系电话：
公司负责人：总经理电话：经理电话：办公地点：
证明人：电话：住址：职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20______年4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
20______年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20______年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
浏阳市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证(复印件)
2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)
申请人：
20______年6月25日
工伤仲裁申请书范文【篇4】
申请人：胡继荣 性别：男
年龄：37岁 身份证号码：4301237 民族：汉
家庭住址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组
通信地址：xx镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：
被申请人：xx金和机械设备制造有限公司 性质：股份制
单位地址：xx集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国
联系电话：
公司负责人：肖宏亮 总经理 电话： 邓国富 经理 电话： 办公地点：xx思邈路32号
证明人：唐向阳 电话： 住址：xx镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于20xx年4月受聘于xx金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
xx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
20xx年 6 月25日
工伤仲裁申请书范文【篇5】
申请人：_________________、性别：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份证上的地址：_________________、身份证号：_________________。
被申请人：_________________公司名称
法人代表：_________________
联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)
案由：_________________劳动争议纠纷仲裁请求：_________________
分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如
1、先要解除劳动关系;
2、一次性伤残补助金;
3、一次性就业补助金;
4、一次性医疗补助金;
5、工伤期间的待遇;
6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些!
事实与理由：_________________
___________人民法院
具状人：___________
____年_____月_____日
工伤仲裁申请书范文【篇6】
案由：工伤待遇争议
申请人：XXXX，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：XXX省和XXX隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：XXXXXXXXXX
被申请人:XXXXXXXXX公司
地址：XXXXXXX县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
XXX县劳动仲裁委员会
申请人(签名):
20xx年3月25日
工伤仲裁申请书范文【篇7】
申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________sq158.COm
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
工伤仲裁申请书范文【篇8】
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.
被申请人：_________________
法定代表(或主要负责人)：________职业：_________住所：_____________________，联系电话___________
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销_____________劳动争议仲裁委员会(_____________)……号裁决。
事实和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________劳动争议仲裁委员会作出……号裁决：________________(写明裁决结果)。(写明申请撤销裁决的事实和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名或者盖章)：______________
_____________年__________月__________日
工伤仲裁申请书范文【篇9】
申请人：_________________
性别：_________________
年龄：_________________身份证号码：___________________________
民族：_________________
家庭住址：___________________________
通信地址：__________________________
联系电话：_________________________
被申请人：_________________市__________有限公司
性质：_________________股份制
单位地址：___________________________
法定代表人：__________________________
联系电话：___________________________
公司负责人：_________________总经理电话：_________________
邓国富经理电话：_________________
办公地点：__________________________
证明人：__________________________电话：_________________
住址：_________________________
职务：_________________施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元（￥：_________________元）。
2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元（￥：_________________元）。
3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理（共________天_____元）费用________________元整（￥：_________________元）。
4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。
5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元（￥：_________________元）。
申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元（￥：_________________元）。
事实和理由：________________________________________________
申请人：________________
___________年_______月_____日
工伤仲裁申请书范文【篇10】
申请人：______，男，______生，汉族，身份证：______
住址：湖南省常宁市______号
电话：______
被申请人：__市______办公设备厂
住所：__市天河区______工业区
法定代表人：______电话：______
诉讼请求事项
1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的`双倍工资28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于____年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。
____年8月20日至____年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。____年和____年年休假共10天没有休息。
____年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》，认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
敬礼！
__市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
____年____月____日
工伤仲裁申请书范文【篇11】
工伤仲裁申请书：
申诉人：张，男，1963年4月2日出生，广西生化股份有限公司糖厂职工。身份证号：52904022274。
被申诉人：广西生化股份有限公司塘厂
法定代表人：翁
申诉请求：1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元
2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元;
3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元;
4、支付申诉人垫付的医药费4000元;
5、支付申诉人住院期间护理费4080元
6、支付申诉人自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴6958元;
7、支付申诉人伤残鉴定费500元;
8、自xx年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
事实和理由：
申诉人自xx年11月起在被申诉人单位工作，xx年5月11日，申诉人在整理蔗渣包用手拉捆绑蔗渣的绳子时，绳子突然断裂，申诉人从汽车上摔下地受伤。医院诊断为：1、劲髓损伤高位截瘫;2、C2侧块骨折;3、C5脱位;4、立肩软组织损伤。住院期间申诉人之子张护理68天。xx年5月30日，柳城县人事劳动和社会保障局作出工伤认定书，认定申诉人上班时受伤属工伤。xx年12月28日，经柳州市劳动能力鉴定委员会鉴定，申诉人的致残程度为伍级。申诉人工作期间月平均工资1400元。此后，申诉人及其亲属以书信、电话、亲自到厂等方式与被申诉人反复协商工伤赔偿事宜，但被申诉人坚持要求找其承包人祝出面协商解决，但祝始终以各种借口拒不出面。现申诉人诉至仲裁委，请求支持申诉人的申诉请求。一次性赔偿费用计算方案如下：
1、一次性伤残补助金16个月本人工资22400元;
2、停工留薪期自xx年5月11日计至xx年12月28日定残共7个月17天计10885.76;
3、住院伙食补助按单位出差补助标准30元/天的70%计住院天数68天共1428元;
4、申诉人自己垫付医疗费4000元;
5、护理人员张先银月工资1800元，护理68天计4080元;
6、按本人工资1400元/月的70%一次性支付自xx年12月29日至xx年7月30日伤残津贴共计6958元。
7、支付申诉人伤残鉴定费500元;
以上一次性赔偿共计人民币50251.76元。因高位截瘫，难以安排工作，申诉人要求保留劳动关系，xx年8月后的伤残津贴由被申诉人按申诉人工资1400元/月的70%计980元/月按月支付，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。为维护劳动者的合法权益，望贵会依法裁决。
此致
广西壮族自治区柳城县劳动争议仲裁委员会
申诉人：
二00八年月日
工伤仲裁申请书范文【篇12】
申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的.医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
敬礼！
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
