交通事故索赔申请范文。
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交通事故索赔申请书【篇一】
申请人：姓名，性别，民族，出生年月，地址;
被申请人：姓名，性别，民族，出生年月，地址;
复核请求：
事实与理由：
此致
XX市交通警察支队
申请人：
XXXX年XX月XX日
范文：
申请人：刘x(死者宗xx之妻)
被申请人：xx市公安局交通警察支队沿滩区大队
申请人不服被申请人二零一零年十二月十四日作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定。
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》;
2、依法认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。
事实与理由：
一、自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。
自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶”。该认定的事实是错误的，根据《道路交通事故过程技术分析报告》第101201号的分析意见及结论可以得知，宗增强所驾驶的川CF8001号普通两轮摩托车在碰撞前瞬间的计算速度为45.9KM/H，并且没有证据证明宗增强没有按照交通标志和标线行驶。该交叉口允许由自贡向太源井方向左转，且设有左转标志，宗增强完全按照交通标志和标线行驶。自贡市公安局交通警察支队沿滩大队对该事实的认定是错误的。
二、造成此次交通事故的主要原因是川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国超速行驶和未按规定车道行驶造成的
自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国在碰撞前的瞬间速度为71.6KM/H，且其没有按照规定车道行驶。S305道路的限速为60KM/H，其超速行驶和未按规定车道行驶是造成此次交通事故发生的主要原因。
并且承办本案的交通警官在组织事故双方座谈会的时候，在座谈会现场，承办警官向参加座谈会的家属谈到：“丰田驾驶员罗广国在事故发生前并没有注视前方，而是在看旁边。”该事实有双方家属在场为证。丰田汽车驾驶员罗广国在驾驶汽车时没有尽到安全注意义务是造成本次事故发生的另一原因。但该内容在交通责任认定书上并没有体现。
综上所述，自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》认定：“宗增强驾驶机动车左转弯通过交叉路口时没有按照交通标志、标线通过且未保持安全车速行驶。”不能成立，宗增强完全按照交通标志和标线安全行驶。丰田汽车驾驶员罗广国超速行驶、未按规定车道行驶和没有尽到安全注意义务是造成此次交通事故发生的主要原因。望贵支队查明造成本次交通事故的事实和真实原因，依法撤销被申请人作出的自公交(沿)认字【20xx】第C012号《道路交通事故责任认定书》，并认定川CA8444号丰田TV7250SPD驾驶员罗广国承担本次交通事故的主要责任。
此致
xxx市公安局交通警察支队
申请人：
XXXX年XX月XX日
交通事故索赔申请书【篇二】
申请人：xxx，男，42岁，住xx县xx镇先农街x号楼xx号，身份证号：51052419xxxxx，川Exxx号车驾驶员，电话：xxx
复核请求：
撤销xx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xxxx号《道路交通事故重新认定书》，责令**县公安局交通警察大队重新作出认定。
理由：
xxx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xx号《道路交通事故重新认定书》认定该次事故中申请人负此事故的同等责任，其理由为申请人所驾驶的机动车超过了限速标志标明的最高时速，申请人认为，该认定结论不正确。理由如下：
一、认定申请人超速缺乏依据。
xx县公安局交通警察大队认定申请人所驾驶川Exxx号超速行驶系依据《交通事故车速鉴定报告》作出的结论，但该作出鉴定报告的鉴定机构和鉴定人并不是符合全国人大常委和法律规定的鉴定机构及鉴定人，其作出的`鉴定报告不具备法律效力，且该鉴定报告并没有科学依据，仅能作为交通警察部门认定案件事实的参考材料，但xx县公安局交通警察大队却只依据该鉴定报告的结论，在没有其它事实依据的情况下就认定申请人所驾驶的川E**号车超速行驶，明显缺乏客观的、科学的证据。
二、事故原因分析及认定结论不符合规定。
根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》的规定：确定交通事故当事人的责任应当全面分析当事人的行为与事故发生的因果关系、当事人的道路通行权利和义务等因素，权衡当事人的行为在事故中所起作用的大小及过错的严重程度，综合评判。本案中，即使申请人驾驶川Exxx号超速，但根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》第八条、第十一条的规定，对方当事人xxx转弯未让行直行车辆就已经侵犯了申请人通行权利，且转弯时的速度超过了30km/h，其行为与事故发生存在直接的因果关系，故xxx至少应承担本次事故的主要责任，而在无充分证据证实申请人超速的情况下，xxxx更应承担事故的全部责任。
综上所述，xx县公安局交通警察大队的重新认定结论违反了相关规定，应当予以撤销，重新作出认定。
此致xx市公安局交警支队
申请人：xxx
二○xx年十月二日
交通事故索赔申请书【篇三】
申请人：马某、男、1981年5月25日出生，住贵港市港北区庆丰镇某某队，系桂R100PP号中型自卸货车驾驶员
被申请人：李某、女、57岁，住贵港市港南区桥圩镇某某队，系无牌照轻便两轮摩托车驾驶员。
申请人于20xx年3月24日收到贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
复核请求：请求依法撤销贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，并重新认定被申请人李某承担事故全部责任，申请人不承担事故责任。
事实与理由：
一、20xx年3月1日16时许，申请人驾驶系桂R100PP中型自卸货车由廷水方向往西乡方向行驶，被申请人李某无证驾驶无牌照轻便两轮摩托车从西乡方向往廷水方向行驶，行至沙廷路和321国道交汇处，因被申请人逆行且操作不当其驾驶的两轮摩托车与申请人驾驶的桂R100PP号中型自卸货车后轮发生擦挂，导致被申请人身体右侧与申请人驾驶的货车右后轮相撞，造成被申请人肋骨骨折和右面部受伤，住院14天，因被申请人的亲属拒绝手术导致被申请人死亡。
事故发生后，申请人依法迅速拨打110报告了情况，并及时将被申请人送往西乡县沙河镇医院包扎后又送往贵港市人民医院治疗。
二、第110号交通事故认定书的认定事实存在如下错误。
1、申请人驾驶的车辆和被申请人驾驶的车辆是相向而行，而交通事故认定书却认定为同向而行。
2、被申请人的受伤的部位均是在身体右侧，如果是同向行驶，被申请人所受的伤只能在身体左侧，不可能在身体右侧。
3、申请人是正常驾驶没有占道，而交通事故认定书却错误的认定申请人“过于靠边占道驾驶”。
4、申请人驾驶的车辆在事故发生的前五天刚在西乡县西镇汽车修配厂进行了保养，其制动性能完全符合安全技术标准，而交通事故认定书却错误的认定申请人驾驶的车辆制动性能不符合安全技术标准。
5、被申请人不是行人，而是无牌照两轮摩托车驾驶员，发生事故时，被申请人驾驶该车与申请人驾驶的车辆相向而行，并不是同向行驶，而交通事故认定书却违背事实的认定被申请人是“推扶轻便两轮摩托车”。
6、被申请人是驾车碰撞在申请人驾驶车辆的后轮上，而不是右前轮，是碰伤，而交通事故认定书却错误的认定为右前轮于摩托车后货架相擦挂，右后轮碾压致伤。
三、第110号交通事故认定书认为申请人负事故的全部责任，被申请人不负责任的结论属于认定事实不清，证据不确实充分，责任划分不公正：
1、《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。
《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。
被申请人无证驾驶无牌照的两轮摩托车，违反了上述规定。
2、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。
发生事故时被申请人驾驶摩托车行驶在道路左侧，违反了上述规定。
综上，贵港市公安局交通警察支队第N大队作出的【20xx】第110号交通事故认定书对该起事故的事实认定不清，证据不确实充分，适用法律错误，责任划分不公，依照《道路交通事故处理程序规定》第51条之规定，特申请复核，以维护申请人的合法权益。
此 致
贵港市公安局交警支队
申请人：马某
二〇xx年五月五日
交通事故复核申请书相关注意事项：
1、在接到事故认定书后3天内向上一级交通管理部门提交交通事故复核申请书。
2、交通事故复核申请书要以事实为依据，以法律为准绳，避免承担法律责任。
3、为保证复核的成功率，最好委托律师复印事故现场材料及相关证据，按交警调查情况书写交通事故复核申请书。
交通事故索赔申请书【篇四】
申请人：赵,男,1965年01月03日生，云南省曲靖市人，现住云南省曲靖市X小区，身份证号53220xx，准驾车型“B1”类机动车，档案号530300，系“云D-”轿车驾驶人。
被申请人：杨，男，1983年5月05日生，云南省怒江州泸水县人，系怒江州XX局职工，身份证号53332，准驾车型“B,2”类机动车，系“云Q”小型三菱越野车驾驶人。
申请事项：
1、请求撤消“云公交事认字(20xx)第00号”交通事故认定书;
2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人无责任。
事实和理由：
申请人认为：“云公交事认字(20xx)第00号”交通事故认定书认定此次交通事故形成的原因错误，划分责任错误，应依法予以撤销。理由如下：
一、此次交通事故的发生，完全是因为云Q车驾驶人员杨未按安全速度行驶，在无安全距离视线盲区内占用我方道路强行超车造成的。云龙县交警大队中队经过调查后，于20xx年11月3日下发道路交通事故认定书，认定杨(云Q)违反超车规定，负第一次事故主要责任，认定赵(云D-)负第一次事故的次要责任。申请人认为，此次事故责任完全在于杨(云Q-)违反《道路交通安全法》第四十三条第二款，《道路交通安全法实施条例》第四十五条第二款第四十七条：机动车超车时，后车应当确认有充足的安全距离，应认定杨晓伟负本次事故的全部责任。
二、申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道
内按照安全车速正常行进，“云公交事认字(20xx)第号”交通事故认定书认定申请人超速行驶与事实不符。
三、该事故认定书认定申请人超速行驶证据不足。
该事故认定书裁明“该路段限速标志为40公里/小时”，并且引用《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款之规定：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。”该法律条文明确规定的.“限速标志标明的最高时速”是界定超速与否的唯一依据，而该事故发生路段在事故发生前，道路右侧边缘或者上空、地面均未见设置有限速40公里/小时的交通标志。
1、事故发生后，申请人再次认真对该路段，省道二级路S-228(瓦贡)线、瓦窑镇零公里开始至30公里处(0-K30+00米)事故路段进行核查，均未见设置有限速40公里/小时的“交通标志”。根据《道路交通安全法》“道路通行条件”第二十五条
第一款：全国实行统一的道路交通信号。
第二款：交通信号包括交通信号灯、交通标志、交通标线和交通警察的指挥。
第三款：交通信号灯、交通标志、交通标线的设置应当符合道路交通安全、畅通的要求和国家标准，并保持清晰、醒目、准确完好。因此，由于该事故发生路段没有明显的限速标志，据以认定申请人超速的依据不明。
2、申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，依据相关法规不能认定为超速行驶。
根据《道路交通安全法实施条例》第四十五条规定：机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标线标明的速度。“在没有限速标志、标线的道路上，机动车不得超过下列最高行驶速度”。
(1)没有道路中心线的道路、城市道路为每小时30公里，公路为每小时40公里。
(2)“同方向只有1条机动车道的道路、城市道路为每小时50公里，公路为每小时70公里。”
就此次交通事故而言，该事发路段应该属于上述第(2)项之规定，限速为每小时70公里。据此申请人每小时58公里的车速应该属于安全车速，不应该认定为超速。
综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，被申请人杨在道路路面潮湿的情况下，在无充足安全距离视线盲区内，超速(超过70公里)行驶，强行超车，并且超过该路段最高行驶速度70公里/小时，达到每小时78公里，是造成该次事故的唯一原因。申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，不存在超速行驶的情形。为维护当事人的合法权利，本人特向公安机关有关部门提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤销“云公交事认字(20xx)第号”交通事故认定书，依据事实及相关法律规定认定被申请人承担全部责任，认定申请人无责任。
此呈
xx州公安局交警支队
申请人：
20xx年03月25日
交通事故索赔申请书【篇五】
申请人：徐X，男，土家族，1957年8月11日出生，住址：XX县XX镇太坪，联系电话：
申请人：曹X，女，土家族，1959年7月18日出生 ，住址：XX县XX镇太坪
申请复核请求：
1、请求依法撤销XX县交警大队作出的X公交认字【20xx】第7013号《交通事故认定书》，重新对责任进行认定;
2、依法认徐X对本次道路交通事故不承担责任。
事实与理由：
20xx年8月14日，辉驾驶湘GC6501号普通两轮摩托车从XX镇开往Y市方向，7时50分，当车行至S306线519公里加327米永顺县青坪镇龙关村路段，与相对方向行驶黄刚驾驶的湘G16905号中型普通客车相撞，造成辉抢救无效死亡，两车受损的交通事故。
20xx年8月25日，XX公安局交通警察支队XX县交警大队作出的永公交认字【20xx】第7013号道路交通事故认定书，认定驾驶人徐X未取得机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶两轮摩托车，违章超车，是事故发生的主要原因，认定应负此事故主要责任。申请人提出以下几点异议：
1、徐X未取得机动车驾驶证、未戴安全头盔驾驶两轮摩托车与事故承担负主要责任本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系。
2、违章超车，存在疑点，没有两轮摩托车徐X所超的车辆基本情况记载(如所超车辆类型，牌号，车主等情况的证据)。仅凭对方当事人的陈述而确定辉违章超车，证据不足。
3、道路交通事故处理程序规定》第四十八条第三款规定：道路交通事故认定书应当载明以下内容：道路交通事故证据及事故形成原因的分析
本次事故两车的碰撞点位置没有确定，事故的形成原因也没有充分的证据。应当根据交通事故车辆速度鉴定报告和交通事故车辆撞击痕迹来判断事故的形成，为何我方也没有收到关于两车痕迹鉴定报告书以及技术鉴定报告书。更没有解释两车碰撞现场无大车刹车痕迹的原因，现场大车无刹车痕迹，为什么还要定摩托车司机辉主要责任。
4、XX县交警大队在处理此次事故过程中，在程序上存在违规行为，严重侵犯了申请人的合法权益。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十三条之规定，公安机关交通管理部门应当在收到检验、鉴定报告之日起二日内，将检验、鉴定报告复印件送达当事人;同时，第四十七条之规定，发生死亡事故，公安机关交通管理部门应当在制作道路交通事故认定书前，召集各方当事人到场，公开调查取得的证据。但从事故发生起到该《交通事故认定书》送达，申请人至今未收到此次事故的鉴定结论及其他任何关于此次事故的证据材料，系违规行为。
综上，申请人对此次X公交认字【20xx】第7013号道路交通事故认定书不服而向贵支队申请复核。请湘西自治州公安局交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求!
此致
XX公安局交通警察支队
申请人：
XXX年XX月XX日
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交通事故赔偿调解申请书
申请书是一种专用书信，它同一般书信一样也是表情达意的工具。随着社会的不断前进发展，人们总是会需要写一份规范的申请书，申请书一般都有统一的规范，你知道如何写一份正规的申请书呢?请您阅读小编辑为您编辑整理的交通事故赔偿调解申请书，供大家参考，希望能帮助到有需要的朋友。
交通事故赔偿调解申请书【篇一】
申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事务所律师
被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。
请求事项
请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致_________人民法院
申请人：
20xx年xx月xx日
交通事故赔偿调解申请书【篇二】
申请人：马某、男、1981年5月25日出生，住贵港市港北区庆丰镇某某队，系桂R100PP号中型自卸货车驾驶员
被申请人：李某、女、57岁，住贵港市港南区桥圩镇某某队，系无牌照轻便两轮摩托车驾驶员。
申请人于20xx年3月24日收到贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
复核请求：请求依法撤销贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，并重新认定被申请人李某承担事故全部责任，申请人不承担事故责任。
事实与理由：
一、20xx年3月1日16时许，申请人驾驶系桂R100PP中型自卸货车由廷水方向往西乡方向行驶，被申请人李某无证驾驶无牌照轻便两轮摩托车从西乡方向往廷水方向行驶，行至沙廷路和321国道交汇处，因被申请人逆行且操作不当其驾驶的两轮摩托车与申请人驾驶的桂R100PP号中型自卸货车后轮发生擦挂，导致被申请人身体右侧与申请人驾驶的货车右后轮相撞，造成被申请人肋骨骨折和右面部受伤，住院14天，因被申请人的亲属拒绝手术导致被申请人死亡。
事故发生后，申请人依法迅速拨打110报告了情况，并及时将被申请人送往西乡县沙河镇医院包扎后又送往贵港市人民医院治疗。
二、第110号交通事故认定书的认定事实存在如下错误。
1、申请人驾驶的车辆和被申请人驾驶的车辆是相向而行，而交通事故认定书却认定为同向而行。
2、被申请人的受伤的部位均是在身体右侧，如果是同向行驶，被申请人所受的伤只能在身体左侧，不可能在身体右侧。
3、申请人是正常驾驶没有占道，而交通事故认定书却错误的认定申请人“过于靠边占道驾驶”。
4、申请人驾驶的车辆在事故发生的前五天刚在西乡县西镇汽车修配厂进行了保养，其制动性能完全符合安全技术标准，而交通事故认定书却错误的认定申请人驾驶的车辆制动性能不符合安全技术标准。
5、被申请人不是行人，而是无牌照两轮摩托车驾驶员，发生事故时，被申请人驾驶该车与申请人驾驶的车辆相向而行，并不是同向行驶，而交通事故认定书却违背事实的认定被申请人是“推扶轻便两轮摩托车”。
6、被申请人是驾车碰撞在申请人驾驶车辆的后轮上，而不是右前轮，是碰伤，而交通事故认定书却错误的认定为右前轮于摩托车后货架相擦挂，右后轮碾压致伤。
三、第110号交通事故认定书认为申请人负事故的全部责任，被申请人不负责任的结论属于认定事实不清，证据不确实充分，责任划分不公正：
1、《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。
《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。
被申请人无证驾驶无牌照的两轮摩托车，违反了上述规定。
2、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。
发生事故时被申请人驾驶摩托车行驶在道路左侧，违反了上述规定。
综上，贵港市公安局交通警察支队第N大队作出的【20xx】第110号交通事故认定书对该起事故的事实认定不清，证据不确实充分，适用法律错误，责任划分不公，依照《道路交通事故处理程序规定》第51条之规定，特申请复核，以维护申请人的合法权益。
此 致
贵港市公安局交警支队
申请人：马某
二〇xx年五月五日
交通事故复核申请书相关注意事项：
1、在接到事故认定书后3天内向上一级交通管理部门提交交通事故复核申请书。
2、交通事故复核申请书要以事实为依据，以法律为准绳，避免承担法律责任。
3、为保证复核的成功率，最好委托律师复印事故现场材料及相关证据，按交警调查情况书写交通事故复核申请书。
交通事故赔偿调解申请书【篇三】
甲方：________，____，____市________区人，身份证号：________________________
________市________________厂，地址：________________。
法定代表人：____________，系该厂厂长
乙方：____________，____，____市________区人，身份证号：________________________
____________，____，____市________区人，身份证号：____________________________
________，____，________，________________
事发经过：20____年____月____日____时____分，________驾驶____市____________厂所有的牌号为____________号小客车在________路________镇________村段由________行驶至道路________，与________无证驾驶(后载________、________)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成________、________、________倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经________区交警大队认定，________负本次事故全部责任(详见《________交认字[20____]第0____号道路交通事故认定书》)。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费________元、市二院医药费________元、________院医疗费________元(共计____________元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(____________元)。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
(1)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(2)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(3)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(4)乙方的所有医疗费收据(共计________张，金额为________元)。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币________元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人________或者________代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执____份，交警部门留____份存档。____份协议书具有同等法律效力。
甲方签字(工厂盖章)：____________乙方签字(按手印)：____________
签订地点：xx市公安交通管理局xx大队
签订时间：________年____月 ____日
交通事故赔偿调解申请书【篇四】
公安局交警大队：
申请人：____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：____
____年___月__日
交通事故赔偿调解申请书【篇五】
我
被申请人：张金伟
申请行政复议的请求：
请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》
事实和理由：
xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。
（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）
申请人认为：
一、该民警的执法程序违反了xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。
二、该民警所开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。
三、具体对照而言：
1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。
根据该民警开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》所填违法行为代码10390，在驾驶员在场且有驶离意愿的情况下，本人被拦下且被罚款，民警对本人违法行为的处理并没有以事实依据；
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申请书包括辞职申请书、升职加薪申请书等。在我们现在的生活中，我们时常会涉及到申请书的写作，申请书的格式一般都会有固定的要求，优秀的申请书要怎么写才能写出来呢？下面是小编帮大家整理的推荐！交通事故委托书简单 170字，仅供参考，大家一起来看看吧。
交通事故委托书【篇一】
甲方：______________ *********号：____________
甲方委托代理人：____________ *********号：____________ 车牌号：____________
乙方：______________ *********号：____________
乙方委托代理人：____________ *********号：____________ 车牌号：____________
____年____月____日____时左右，甲方与乙方在________________发生刮碰，事后，甲方及时送乙方去医院进行了CT，X光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写：________整不包括已经支付的医药费，交通费等________元。
二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。
六、本协议自双方当事人签字生生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力。
甲方签字手印____________ 乙方签字手印：____________
甲方委托代理人：____________ 乙方委托代理人：____________
签约时间：____ 年____月____日
交通事故委托书【篇二】
甲方 系xxx妻子 系xxx父亲 系xxx母亲 系xxx儿子
乙方 系xxx车驾驶员 丙方 系xxx车所有人
一、事故发生时间： 年 月 日;地点：
二、事故概况： 年 月 日中午，xxx驾驶xxxx与xxxx在xxxx发生交通事故，xxx送xx医院经抢救无效死亡。
三、协议条款： 甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在xx分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计xx万元(小写：xx元)整，其中包括已预付人民币xx万元和剩余款项xx万元。
2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同xx分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3、甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金xx万元，剩余款项xx万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7、本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，xx分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
交通事故委托书(篇三)
兹有(男、女)岁，因交通事故人身损害赔偿一案，因需对其伤情进行伤残鉴定，委托你中心予以鉴定，交通事故鉴定委托书。现将有关材料送去，请指派专业人员进行鉴定，由鉴定部门和鉴定人提出书面鉴定结论，并在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，由鉴定人所在单位证明鉴定人身份，加盖公章。
××× ×××鉴定所：
兹有×××，性别：×，××年×月×日生，琢×××××。
因其在×年×月×日发生道路交通事故，造成人身损伤，请贵所委派司法鉴定人对其进行司法鉴定。
委托事项：
1、鉴定×××是否构成残疾;
2、如果第一项鉴定结论是残疾，鉴定×××的残疾等级。
大多数上海交通事故当事人都不是很了解交通事故的处理程序，特别是上海交通事故伤残鉴定的程序，鉴于此，为使众多的交通事故受害方清楚的掌握伤残鉴定的程序，上海交通事故律师总结如下：
1、伤残鉴定分两种：精神鉴定、肢体鉴定，鉴定材料《交通事故鉴定委托书》。另外还有一个三期鉴定，即误工期、营养期、护理期的鉴定。
精神鉴定上海这边费用一般是2400元，肢体鉴定一般是1800，三期鉴定一般是800元。
2、交通事故发生后，伤残鉴定之前需要去处理交通事故的交警队拿一个交通事故伤残鉴定委托书，又叫推介书，20xx年上海交通事故伤残鉴定跟20xx年上海交通事故伤残鉴定比较有所变化。
20xx年是受害方从交警队拿了交通事故伤残鉴定委托书后可以自己去或者委托律师去相关的八家司法鉴定机构做鉴定，20xx年上海交通事故伤残鉴定则是在交警队拿交通事故伤残鉴定委托书的时候就要从委托书上面的六家机构先确定好哪一家，也就是说，让当事人当场作出选择，且机构有所减少。
3、如果不愿意采用这种方式，还可以先就20xx年上海交通事故交通事故案件起诉立案，不计算具体赔偿数额，然后请求法院出具交通事故伤残鉴定委托书，也可以去做伤残鉴定。
4、肢体鉴定一般是3个月后去做，精神鉴定一般是6个月后去做，具体根据受伤者恢复情况。
5、经过法院委托的鉴定一般不会被推翻，如果是受害方自己委托去做的鉴定，对方或者保险公司有可能不认可，有权申请重新鉴定，法院方面准不准许要根据具体情况而定，如果自己委托所作的伤残鉴定被推翻，则之前的鉴定费对方不承担，要受害方本人承担该交通事故第一次的无效伤残鉴定委托费用。
交通事故委托书(篇四)
甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。
乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。
交通事故基本事实及双方责任：
_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：___________
甲方：___________
乙方：___________
_____年_____月_____日
交通事故委托书(篇五)
委托单位名称：
住所地：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车_________位置与B车____________位置接触。
乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
法定代表人或主要负责人姓名：
职务：
受委托人姓名：
性别：
年龄：
工作单位：
职务：
住址：
电话：
现委托 在我单位与 交通事故一案中，作为我方参诉讼的委托代理人，委托权限如下：
一、一般授权
二、特别授权：
授权范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
委托单位：(公章)
法定代表人：
年 月 日
注：
1、法人或其他组织授权委托书，是当事人依法委托他人作为诉讼代理人，向人民法院提交的写明委托事项和权限的文书。
2、委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。
3、上述两种授权方式不能同时适用，只能择一使用。
[收藏]交通事故赔偿调解申请书范文(570字)
申请书是表达请求意愿的实用性文章。按照平时学习工作的要求，我们可能会撰写一些必要的申请书，申请书是具有实用性的文章，你积累了多少关于申请书的范文模板呢？下面是小编为大家整理的[收藏]交通事故赔偿调解申请书范文(570字)，欢迎阅读，希望您能阅读并收藏。
交通事故赔偿调解申请书范文【篇一】
申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。
代理人：________事务所律师
被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。
请求事项
请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。
事实和理由
________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。
望贵院批准。
此致_________人民法院
申请人：
20xx年xx月xx日
交通事故赔偿调解申请书范文(篇二)
甲方： ，男，西滨镇际后村人。
乙方： ，女，梅仙镇丁地村人。
xx年7月27日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。xx年8月21日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：
一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。
二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费 元，误工费 元，镶牙费300元，复查费 元，合计 元。
三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。
四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
年 月 日
交通事故赔偿调解申请书范文【篇三】
申请人：马某、男、1981年5月25日出生，住贵港市港北区庆丰镇某某队，系桂R100PP号中型自卸货车驾驶员
被申请人：李某、女、57岁，住贵港市港南区桥圩镇某某队，系无牌照轻便两轮摩托车驾驶员。
申请人于20xx年3月24日收到贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，现依据《道路交通事故处理程序规定》提出复核申请。
复核请求：请求依法撤销贵港市公安局交通警察支队第N大队【20xx】第110号交通事故认定书，并重新认定被申请人李某承担事故全部责任，申请人不承担事故责任。
事实与理由：
一、20xx年3月1日16时许，申请人驾驶系桂R100PP中型自卸货车由廷水方向往西乡方向行驶，被申请人李某无证驾驶无牌照轻便两轮摩托车从西乡方向往廷水方向行驶，行至沙廷路和321国道交汇处，因被申请人逆行且操作不当其驾驶的两轮摩托车与申请人驾驶的桂R100PP号中型自卸货车后轮发生擦挂，导致被申请人身体右侧与申请人驾驶的货车右后轮相撞，造成被申请人肋骨骨折和右面部受伤，住院14天，因被申请人的亲属拒绝手术导致被申请人死亡。
事故发生后，申请人依法迅速拨打110报告了情况，并及时将被申请人送往西乡县沙河镇医院包扎后又送往贵港市人民医院治疗。
二、第110号交通事故认定书的认定事实存在如下错误。
1、申请人驾驶的车辆和被申请人驾驶的车辆是相向而行，而交通事故认定书却认定为同向而行。
2、被申请人的受伤的部位均是在身体右侧，如果是同向行驶，被申请人所受的伤只能在身体左侧，不可能在身体右侧。
3、申请人是正常驾驶没有占道，而交通事故认定书却错误的认定申请人“过于靠边占道驾驶”。
4、申请人驾驶的车辆在事故发生的前五天刚在西乡县西镇汽车修配厂进行了保养，其制动性能完全符合安全技术标准，而交通事故认定书却错误的认定申请人驾驶的车辆制动性能不符合安全技术标准。
5、被申请人不是行人，而是无牌照两轮摩托车驾驶员，发生事故时，被申请人驾驶该车与申请人驾驶的车辆相向而行，并不是同向行驶，而交通事故认定书却违背事实的认定被申请人是“推扶轻便两轮摩托车”。
6、被申请人是驾车碰撞在申请人驾驶车辆的后轮上，而不是右前轮，是碰伤，而交通事故认定书却错误的认定为右前轮于摩托车后货架相擦挂，右后轮碾压致伤。
三、第110号交通事故认定书认为申请人负事故的全部责任，被申请人不负责任的结论属于认定事实不清，证据不确实充分，责任划分不公正：
1、《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定：国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。
《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条规定：驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。
被申请人无证驾驶无牌照的两轮摩托车，违反了上述规定。
2、《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条规定：机动车、非机动车实行右侧通行。
发生事故时被申请人驾驶摩托车行驶在道路左侧，违反了上述规定。
综上，贵港市公安局交通警察支队第N大队作出的【20xx】第110号交通事故认定书对该起事故的事实认定不清，证据不确实充分，适用法律错误，责任划分不公，依照《道路交通事故处理程序规定》第51条之规定，特申请复核，以维护申请人的合法权益。
此 致
贵港市公安局交警支队
申请人：马某
二〇xx年五月五日
交通事故复核申请书相关注意事项：
1、在接到事故认定书后3天内向上一级交通管理部门提交交通事故复核申请书。
2、交通事故复核申请书要以事实为依据，以法律为准绳，避免承担法律责任。
3、为保证复核的成功率，最好委托律师复印事故现场材料及相关证据，按交警调查情况书写交通事故复核申请书。
交通事故赔偿调解申请书范文【篇四】
甲方：
乙方： 男 汉族 岁 省 县 乡 村人。
女 汉族 岁 省 县 乡 村人。
20xx 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方
县 公司的 号大客车，大客车在 路段发生交通事故，（详情见 公交认字（200 ）第 号）造成乙方 人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方 于20xx年 月 日住院至20xx年 月 日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按 个月计算 ×
= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于20xx 年 月 日住院至20xx 年 月 日出院，住院 天，共花去医疗费： 元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按 个月计算 ×
= 元，合计人民币 元大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方： 乙方：
20xx年 月 日
交通事故赔偿调解申请书范文(篇五)
甲方：________，____，____市________区人，身份证号：________________________
________市________________厂，地址：________________。
法定代表人：____________，系该厂厂长
乙方：____________，____，____市________区人，身份证号：________________________
____________，____，____市________区人，身份证号：____________________________
________，____，________，________________
事发经过：20____年____月____日____时____分，________驾驶____市____________厂所有的牌号为____________号小客车在________路________镇________村段由________行驶至道路________，与________无证驾驶(后载________、________)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成________、________、________倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经________区交警大队认定，________负本次事故全部责任(详见《________交认字[20____]第0____号道路交通事故认定书》)。
今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：
一、甲方在其前期已支付乙方生活费________元、市二院医药费________元、________院医疗费________元(共计____________元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(____________元)。
二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。
三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：
(1)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(2)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(3)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。
(4)乙方的所有医疗费收据(共计________张，金额为________元)。
四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。
五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币________元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴xx由其法定监护人________或者________代签。
六、本协议自双方签字之日起生效。
七、本协议一式三份，甲、乙双方各执____份，交警部门留____份存档。____份协议书具有同等法律效力。
甲方签字(工厂盖章)：____________乙方签字(按手印)：____________
签订地点：xx市公安交通管理局xx大队
签订时间：________年____月 ____日
交通事故赔偿调解申请书范文(篇六)
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
甲、乙双方经友好协商就 年 月 日发生交通事故一案自愿达成如下赔偿协议：
1、双方确认乙方因交通事故产生医疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费、伙食费、法医鉴定费、车损共计（）元整。
2、双方约定上述赔偿除由交强险保险公司赔付之外，剩余部分由甲方一次性赔偿乙方人民币一万六千元整（￥16000）一次性了结本案。
3、协议签订后乙方保留对交强险保险公司索赔的权利，乙方承诺日后若通过诉讼的方式对交强险保险公司提起诉讼，则不在诉讼中再对甲方提出索赔请求。
4、协议签订后，乙方不再就本次交通事故提出超出本协议赔偿范围之外的其他赔偿要求，乙方收钱后双方一次性终结本案，日后互不追究法律责任。
5、本协议一式三份，自双方签字生效，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份。
甲方: 乙方：
年 月日 年 月 日
交通事故赔偿调解申请书范文【篇七】
甲 方(受害人或者其亲属)：
乙 方(驾驶人或者其亲属)：
年 月 日 时 分许，乙方 驾驶 车牌号为
的 车 行驶至 县 路 居民区附近时，不慎与甲方的 发生交通事故，致 当场出现人身损害，财产受到相应损失。甲、乙、双方就赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计 万元(小写： 元)整。
二、甲方同意接收上述赔偿款项，并放弃对乙方的其他一切权利，不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提任何要求，由甲方负责处理解决。
三、本协议签订后，为方便乙方进行保险理赔，甲、乙均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙丙两方承担。
四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金
元，剩余款项
元，乙方应于法院出具判决书之日全部付清。
五、丙方为乙方提供保证担保，若乙方不能按时支付上述赔偿款项，则由丙方代为支付。丙方代乙方支付赔偿款项后，有权向乙方追偿。
六、甲方对乙方的违法行为表示谅解，保证不再要求司法部门追究路甲友的任何责任，并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况，出具相关文件或证明。
七、甲方保证不再要求乙方、丙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方和丙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方和丙方所有。
八、甲方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利，若本协议被确认无效，甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方，若造成乙方其他损失，则由甲方承担全部责任。
九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金伍万元。
十、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。
十一、本协议一式四份，自方签字后生效，甲、乙方各执一份，交警部门各留存一份，具同等法律效力。
甲方：
乙方：
____年____月____日____年____月____日
交通事故赔偿调解申请书范文【篇八】
公安局交警大队：
申请人：____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：____
____年___月__日
交通事故复核申请书怎么写五篇
申请书是一种专用书信，它同一般书信一样也是表情达意的工具。在平时的生活学习工作中，我们需要撰写各种各样的申请书，写申请书能够方便大家的生活，关于申请书的撰写需要我们仔细去钻研。下面是小编精心收集整理，为您带来的交通事故复核申请书怎么写五篇，希望对您的工作和生活有所帮助。
交通事故复核申请书【篇一】
xx公安局交通警察支队：
本人，男，xx岁，家庭住址：xxx，身份证号：xx，准假车型xx,系xx号牌车驾驶员,联系电话xxxx。
我驾驶上述车辆于xx月xx日xx时x分许，自北向南行驶至xxx路口处时，与xx驾驶的xx车相撞，造成车辆损坏xx死亡的道路交通事故。xx交通警察大队xx月xx日作出第xxx号道路交通事故认定书，认定我承担该起事故的同等责任，我对该道路交通事故认定书有异议，我认为我在该起事故无责任或者最多承担次要责任，现依法提出书面复核申请。
复核请求及其理由和主要证据如下：
复核请求：请贵支队依法调查该起道路交通事故的发生经过、形成原因、当事各方的行为过错，科学分析当事各方行为对交通事故发生所起的作用，作出科学、公正的责任认定。
理由和主要证据：
1、该起交通事故二轮车驾驶员死亡，没有对双方驾驶员进行血液酒精含量进行鉴定，导致事实不清。
2、出具鉴定报告，x月x日向我送达鉴定报告，xx月xx日下达道路交通事故认定书，程序违法。
3、该起事故的发生，完全是由于xx驾驶二轮电动车(极其可能为机动车)未遵守道路交通安全法律法规，突然驶入公路，导致我采取紧急制动无法避免而造成的。我驾驶车辆在道路上正常行驶，没有任何过错，事故责任认定书依据《道路交通安全法》的“万能”条款对我进行定责，并且定同等责任，显失公平。
交通事故原因分析及责任：
根据道路交通事故因果关系理论，生活经验法则,xx驾驶二轮电动车未进行观望直接驶入路口并且左转弯，是本次道路交通事故的发生直接原因，应承担全部责任或者主要责任；而我正常行驶，采取紧急制动无法避免，在本次事故中无责任或最多承担次要责任。
根据“险情、避让”交通事故责任理论，险情作用的大小在于险情避让的可能性大小；避险行为的作用大小取决于对险情避让成功的可能性，对于能够避让的险情由于自身错误或者操作不当而造成避险失败的，其作用就大，对于难以避让的险情其作用就小。就本次事故而言，我正常行驶，对xx驾驶二轮电动车没有观望直接驶入公路的行为无法预测，无法避险，应该无责任。
综上所述：我认为我在本次道路交通事故中无责任或者最多次要责任。本次交通事故造成了xx伤亡固然令人惋惜、值得同情，但是依法公正科学定责，更是法治社会所追求，更符合习近平法治思想，更能让每一个交通参与者感受到公平正义，更能彰显社会法治与文明进步!
此致。
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
交通事故复核申请书【篇二】
申请人：xxxx
被申请人：xxxxx
申请事项
1、请求撤消“明公交认字（）第00045号”道路交通事故认定书；
2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人承担次要责任。
事实和理由
申请人认为：“明公交认字（）第00045号”道路交通事故认定书认定事故系申请人经事故路段时未采取有效避让措施是此次交通事发生的主要原因与事实不符，划分责任错误，应依法予以撤销，并认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。理由如下：
一、此次交通事故的发生，主要是因为xxx的行为造成的。申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，当申请人在视线内看到被申请人时，采取鸣笛、并减速措施，但被申请人在听到鸣笛后稍停行进又突然窜出，以致被申请人与申请人驾驶的车辆发生较小摩擦后而倒地的事故。被申请人在听到鸣笛后稍停行进，可见其已经预见申请人驾驶的车辆要通过马路、且采取了减速避让措施，但被申请人并没有采取避免与车体发生摩擦的措施，即停止行进，而是突然窜出，很明显，被申请人明知有危险存在，不但不采取措施规避，反而突然窜出，增加了发生事故的机率，如果被申请人也和申请人一样采取措施，完全可以避免本事故的发生。因此，本事故的发生主要是雷六子的行为造成的。
二、该认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施与事实不符。本事故发生时，申请人的行驶车速差较慢，且采取了鸣笛、减速有效避让措施，发生摩擦后，被申请人就此倒地，申请人驾驶的车辆与被申请人摩擦处也是只有较小损坏。而认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施显然与事实不符，试想：如果申请人没有采取有效措施，被申请人应该已经被车辆撞出较远的距离，怎么可能就在车旁倒地；而且从申请人驾驶的车辆较小损坏程度也恰好印证了申请人采取了有效措施，且撞击力度小。
综上所述，申请人认为：在该次交通事故中，申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，在视野内发现被申请人欲强行横穿马路时，也采取了鸣笛、刹车措施。申请人认为申请人已经采取了一切可以避免此次交通事故发生的措施，而被申请人在未确认安全后以较快速度强行通过事故路段，使申请人根本无法再采取更有效的避让措施，才导致本事故的发生，被申请人在本起事故中应承担主要责任。因此，为维护申请人的合法权利，本人特提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤消“明公交认字（）第00045号“道路交通事故认定书，重新认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。
此呈xxx市公安局交警支队
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
交通事故复核申请书【篇三】
申请人：xxx，男，42岁，住xx县xx镇先农街x号楼xx号，身份证号：51052419xxxxx，川Exxx号车驾驶员，电话：xxx
复核请求：
撤销xx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xxxx号《道路交通事故重新认定书》，责令**县公安局交通警察大队重新作出认定。
理由：
xxx县公安局交通警察大队叙公交认字【20xx】第xx号《道路交通事故重新认定书》认定该次事故中申请人负此事故的同等责任，其理由为申请人所驾驶的机动车超过了限速标志标明的最高时速，申请人认为，该认定结论不正确。理由如下：
一、认定申请人超速缺乏依据。
xx县公安局交通警察大队认定申请人所驾驶川Exxx号超速行驶系依据《交通事故车速鉴定报告》作出的结论，但该作出鉴定报告的鉴定机构和鉴定人并不是符合全国人大常委和法律规定的鉴定机构及鉴定人，其作出的`鉴定报告不具备法律效力，且该鉴定报告并没有科学依据，仅能作为交通警察部门认定案件事实的参考材料，但xx县公安局交通警察大队却只依据该鉴定报告的结论，在没有其它事实依据的情况下就认定申请人所驾驶的川E**号车超速行驶，明显缺乏客观的、科学的证据。
二、事故原因分析及认定结论不符合规定。
根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》的规定：确定交通事故当事人的责任应当全面分析当事人的行为与事故发生的因果关系、当事人的道路通行权利和义务等因素，权衡当事人的行为在事故中所起作用的大小及过错的严重程度，综合评判。本案中，即使申请人驾驶川Exxx号超速，但根据《四川省道路交通事故责任确定规则（试行）》第八条、第十一条的规定，对方当事人xxx转弯未让行直行车辆就已经侵犯了申请人通行权利，且转弯时的速度超过了30km/h，其行为与事故发生存在直接的因果关系，故xxx至少应承担本次事故的主要责任，而在无充分证据证实申请人超速的情况下，xxxx更应承担事故的全部责任。
综上所述，xx县公安局交通警察大队的重新认定结论违反了相关规定，应当予以撤销，重新作出认定。
此致xx市公安局交警支队
申请人：xxx
二○xx年十月二日
交通事故复核申请书【篇四】
申请人：***（死者***之妻），女，汉族，70岁，***人，住**市**区**乡**村，公民身份号****，联系电话：******
被申请人：**市公安局交通警察支队**大队
申请人不服被申请人**年**月**日作出的第44080**20xx*****号《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定。
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第44080**20xx*****号《道路交通事故认定书》；
2、依法认定***号普通两轮摩托车驾驶员**承担本次交通事故的主要责任。
事实与理由：
一、《事故认定书》认定事实不清，最终导致责任认定的错误。
1、《事故认定书》里基本情况一项中遗漏重要路面情况。事故现场记录为南北向的一般乡村道路，水泥路面，全宽3.5米，道路稍弯，有坡度，视线良好，附着系数0.7。而根据现场照片来看，事发路面大部分已被锰沙土所覆盖。这样的道路状况不可能有0.7附着系数，且有一明显的对反映案件事实至关重要的障碍物――土丘没有记录。
２、事故现场图中绘制的车辆位置，其中一处已经超出路面与事故现场照片明显不符。从照片中可以看出现场有很多老百姓站在事故车辆与路边之间，可以证明事故车辆并不在道路以外。
二、《事故认定书》证据不足，不能正确反映事故的成因和案件的事实真相。
１、事故认定的证据之一***的证言，其前述其听到碰撞声音后才到达现场看到的是事后现场，而后述中又表述事故前两辆车的行驶方向，前后表述不一致且相互矛盾，只能证明事故已经发生和事故发生后的情况，却不能证明事故发生之前和事故发生时的情况。其证言不能作为认定事故发生位置事故车辆行驶方向的证据；
２、交警大队对同一方当事人***、***的询问记录中讲自己的车行驶在本方右侧且车速不快，因其两人即是母子关系、又是同一方当事人、还是对案件处理结果承担责任的人，其对案情的陈述证明力较弱，且对自身有利害关系，不能作为认定事实的依据；
３、事故认定的另一重要证据现场图中标识不清，不能正确反映事故发生后的现场情况。一是事故现场图中标识的摩托车与道路边缘的位置距离，其没有注明测量的车轮位置是车轮的中心还是车轮的边缘至道路边缘的距离。二是事故现场图中标识的车辆与道路边缘的距离与现场照片中对比参照物判断的距离明显不同。三是事故现场图只标识了事后车辆的位置，却未标清车辆碰撞前和碰撞时的痕迹位置。
证人证言未能明确碰撞发生的位置、现场图标识的位置距离又不清楚且与照片不符、车辆碰撞时路面痕迹又未记录，致使车辆碰撞位置这一对事故责任认定最重要的事实未能得到科学的证明和合理的解释，应当对碰撞车辆自身的痕迹结合事后车辆和人员的位置进行全面鉴定，然后通过对证据的综合分析查清事实的真相。
三、《事故认定书》程序错误，严重影响案件处理的公平公正。
《道路交通事故处理程序规定》第六十三条明确规定，发生死亡事故，公安机关交通管理部门应当在制作道路交通事故认定书前，召集各方当事人到场，公开调查取得证据。该案中即不存在国家秘密也不存在商业秘密更不存在个人隐私，但交警大队从未通知也未组织过证据公开。这不得不使当事人对交警队以不公开证据的方式做出《事故认定书》进行责任划分的公正性提出质疑。
四、《事故认定书》法律适用错误，严重影响过错认定和责任划分。
１、《事故认定书》在过错及责任认定中对***的行为适用《道路交通安全法实施条例》第４８条第三项之规定，认为罗**做为下坡车辆未让上坡车辆先行，应当承担责任。我们认为，这是办案人员对法条的错误解读。该法条原文如下：‘四十八条 在没有中心隔离设施或者没有中心线的道路上，机动车遇相对方向来车时应当遵守下列规定：(一)减速靠右行驶，并与其他车辆、行人保持必要的安全距离；(二)在有障碍的路段，无障碍的一方先行；但有障碍的一方已驶入障碍路段而无障碍的一方未驶入时，有障碍的一方先行；(三)在狭窄的坡路，上坡的一方先行；但下坡的一方已行至中途而上坡的一方未上坡时，下坡的一方先行。’首先，法条中所设定的假定条件为，在狭窄的坡路上。这个假定条件应当理解为，有坡且路面狭窄不能或不利于相对两车交汇通行。在此假定条件下，下坡方应让上坡方先行，而不是在路面宽度足够相对两车轻松顺利通行的情况下要求一方让另一方先行，因为即已可以轻松交汇通行，又何须让行。
２、《事故认定书》在过错及责任认定中没有对彭**的行为适用《道路交通安全法实施条例》第４８条第二项之规定（有障碍物一方应让行无障碍物一方）进行认定。交警大队即不在基本情况中真实记录路面大部被锰沙土所覆盖，且在彭**行驶车道有一明显障碍物――一锰土丘的情况，又不在事故责任认定中对该行为进行分析认定。是为明显的不公平，且似有刻意隐瞒之嫌。
综上所述，**公交认字【20xx】第***号《道路交通事故认定书》认为死者罗**负主要责任，彭**负次要责任。该认定事实不清、证据不足、程序不合法、适用法律错误，明显偏袒彭爱国，而致死者的利益及其家属的感情不顾，严重背离法律的公平、正义本质。作为死者家属我们对这一结果十分不服，提出复核申请，请求上级领导依法撤销被申请人作出的**公交认字【20xx】第**号《道路交通事故认定书》、认定***号普通两轮摩托车驾驶员彭**承担本次交通事故的主要责任。以维护法律的正义和尊严，以抚慰死者的灵魂。
此致
**市公安局交通警察支队
申请人：***
20xx年6月11日
交通事故复核申请书【篇五】
申请人：xx，男，汉族，住所地：贵州省六盘水市六枝特区xx镇那秀村杨冲组，公民身份号码：xx，系驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣xx重型集装箱半挂车的驾驶员，现押于xx市看守所。
被申请人：xx市公安局交通警察大队
申请事由：申请人与xx（死者）交通事故，不服被申请人20xx年2月15日作出的第号道路交通事故责任认定，依法申请复核，
申请请求：
一、依法撤销被申请人20xx年2月15日作出的第号道路交通事故责任认定；
二、依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；
三、责令被申请人依法撤销对申请人的刑事侦查立案并无罪释放申请人。
事实和理由：
20xx年01月12日12时30分许，申请人驾驶赣xx重型半挂牵引车牵引赣C5SM7重型集装箱半挂车沿xx市大瑶镇南川社区村道由西往东行驶至环城大道“T”型交叉路口左转弯，在赣xx重型半挂牵引车车身已经全部进入环城大道且车头已经到达道路中线，其它沿环城大道由北往南行驶的车辆已经停车避让左转的赣xx车辆时，xx驾驶的湘xx轻型厢式货车沿环城大道由北往南严重超速（该路段最高限速为30Km/t，湘xx号车速在60Km/t以上）行驶，并在没有任何制动的状况下，直接与申请人驾驶的赣xx重型半挂牵引车牵引的赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，造成xx当场死亡及两车受损的道路交通事故。显然，本次事故的发生完全是由于xx严重超速，且明知前方有车辆转向暂时不能通行的情况下，没有采取任何制动措施导致的交通事故，但被申请人为了帮助xx家属获得民事赔偿，在制作第号《道路交通事故认定书》时，对xx驾驶湘xx号车严重超速（超过最高限速100%以上），在同向其它车辆已经停车让行的状况下，没有采取任何制动措施导致本次交通事故的发生，因此，xx应该对本次交通事故承担全部责任，而赣xx号车按交规进入左转弯，且车辆第一轴左右二轮已经超过中线，不能预见且无法避让湘xx号车严重超速，并在发现前方不能通行时，没有采取任何制动措施直接与赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，因此，xx没有违反交通法规，不应承担本次事故的任何责任。下面，申请人就被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》违法违规处简要叙述如下：
一、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车车速进行确认，显然是故意，应当依法予以撤销。作为交警，应当知道导致交通事故的因素很多，但车速是导致交通事故的主要因素之一，特别是本次交通事故，如果xx驾驶的湘xx号车车速没有超过该路段的最高限速30Km/t，是不会发生本次这样严重的交通事故，因此，确定湘xx号车车速，是确认本次交通事故的重要指标，而被申请人故意回避湘xx号车车速，显然不符合交通法规的规定，明显有失公平，应当依法予以撤销。
二、被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》没有对湘xx号车是否采取制动进行确认，仅轻描淡写地认定湘xx轻型厢式货车左前轮胎面磨损严重，不符合GB 7258—20xx《机动车运行安全技术条件》第条之规定，应当依法予以撤销。从本次交通事故来看，如果xx驾驶的湘xx号车没有超过限速，且采取制动措施，是完全可以避免本次交通事故发生的，但从现场没有刹车痕迹来看，xx在发生本次交通事故时，没有对湘xx号车采取任何制动措施，是导致本次交通事故发生的根本原因，而被申请人故意隐瞒xx没有采取任何制动措施的事实，从而认定申请人承担本次事故的主要责任，显然有失公平公正，应当依法予以撤销。
三、被申请人没有对与湘xx号车同向车辆司乘人员进行调查，从而隐瞒申请人驾驶赣xx车辆进入左转，同向车辆已经避让的情况下，xx驾驶湘xx号车严重超速且没有采取任何制动措施与申请人的赣C5SM7重型集装箱半挂车相撞，错误认定申请人的责任分担，应当依法予以撤销。
综上，申请人认为，被申请人作出的第号《道路交通事故认定书》，责任认定没有事实和法律根据，应当依法予以撤销。为此，特依法申请复核，请复核机关在“以事实为根据，以法律为准绳”的原则下，依申请人之申请请求作出复核决定。
呈：
湖南省长沙市交通警察支队
申请人：
辩护人：
二0二二年二月十六日
