病假申请书。

申请书是表达意愿、提出请求的一种实用性文书。随着我们科技文化不断发展，撰写申请书变得愈来愈频繁，申请书是一种实用性很强的书面材料，怎么写申请书，把重点总结出来呢？为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的“分享范文：学生长期病假申请书怎格式(480字)”，希望能为您提供更多的参考。

学生长期病假申请书怎格式(篇一)

安顺段领导：

本人XX，现年50岁，系安顺段职工，1983年参加工作，一向从事机械工程工作至今。目前已经30个春秋，应当说个人将人生中最宝贵的青春年华全部贡献给了公路工程养护事业。在过去的工作中，本人对平凡的工作岗位始终用敬业的态度，严谨的作风，努力踏实做好本职工作，多次获得领导的表彰。

在1993年以后，由于常年在公路工程疲劳和奔波，在修理工程机械中左眼负伤失明。多年的野外生活使自我得了严重的乙肝病(3个+号)，加之年岁的增加，已不失就道班工作，特请求段领导给予一个多年为国家，为公路养护事业作出必须贡献的老工人一次享受劳动和社会保障政策的机会。特强烈提出病休申请，敬请领导批准!

此致

敬礼

申请人：XX

20xx年XX月XX日

学生长期病假申请书怎格式(篇二)

尊敬的领导：

我叫xxx，现时年34岁，1995年7月学校毕业以后，我一向从事法医工作，不幸的是，我于20xx年9月14日由于头疼不愈在县人民医院作磁共振检查发现脑干部位延髓右前方长了肿块，由于县人民医院磁共振室魏主任不能确诊，他推荐我到省级人民医院或者河南医科大学附属医院等省级医院也就水平更高一级的医院作进一步确诊，于是我于9月17到河南医科大学第一附属医院作了磁共振检查及ct检查，并进一步确诊，延髓右前方发现一肿瘤，已不小了，破坏了颅骨，并从颅内已经开始向颅外延伸，当时给我思想压力很大，正因我知道延髓是主管的人的呼吸心跳的，这地方一旦出现什么问题，那就是生命迅速的终结。为此医生推荐我到全国著名神经科医院北京天坛医院作手术治疗，对肿瘤行切除手术。为了挽救我年轻的生命，于是我听从了医院的推荐。

在北京天坛医院，北京的医生对于我的病情给于进一步确诊，并推荐我作手术切除治疗，他进一步讲述了手术治疗的危险和预后状况，比如对于颅内的肿瘤能够切除，但于位置较深，切除时有不小的难度，对于颅外的部分肿瘤，手术治疗就显得无能为力，只能采取放射性治疗。并征取我的意见，我当即表示同意。由于北京医院手术安排及床位十分紧张的关联，医生让我等，我只好同意。此刻家等手术日期。

另外在治疗费用上，由于在北京国家医院，手术费用及住院费用都是个不小的数目，这对于我样一个工薪家庭来说无疑是一个无法承受的负担。

在这件事上，对于病情的起因，我也不好说什么，只是听医生说肿瘤的发生，发展就应和工作环境有关，和一个的心理状况和心态球境有关，多年我在法医的工作岗位上尽职尽责，不怕脏累，不管工作环境有多差，条件多么恶劣，从没有叫过。累，叫过脏，从没有埋怨过什么，到这天忽然得了病我想这也使我丧失了再为刑侦事业工作的潜质，为此我特向领导提出病休。或者病退。期望领导批准并给于体谅。

学生长期病假申请书怎格式(篇三)

一、为什么 要写请假条?

二、怎么写?(格式)

三、实践练写

针对第一环节，我先让学生读练习中的第一、二段话，展开讨论，得出：有病或有事不能来校学习 或参加某种活动，写好请假条给家长或同学 代给老师

如何写呢?让学生读书中的例文，得出：居中写“请假条”三个字;下一行顶格写称呼冒号;另起一行空两格写正文(正文写了几句话，每句话交代什么?);下一行空两格写“此致”另起一行写“敬礼!”，(此处可让学生连起来记忆);最后注名自己的身份和姓名、日期

学生边看例文边总结，然后给学生一定时间消化，将例文完整的看一遍，在脑中留下请假条的正确格式。

第三环节，创设情境：清明节到了，王红要和家人一起去乡下扫墓，星期一一天不能来上课，请你替王红给张老师写一张请假条。学生写时，我注意行间巡视，发现问题及时指正，不能让错误的格式在学生的脑中留下印象。然后，选读部分学生的请假条，看谁正文语言简洁、说得清楚。

四、巩固阶段

在家庭作业或小练笔中在创设情境，提供练习的机会：体育达标运动会要开始了，李明在练掷实心球时不小心将手腕扭伤，医生建议不能做剧烈运动，达标运动会不能参加了，请你替李明写一张请假条给体育王老师。这一练笔，并不用说请假几天，而是说不能参加运动会，跟上次的不一样，提醒学生不可机械记忆，应视具体情况而定正文内容。

五、在学生牢固掌握了正确的请假条格式以后，再把他与留言条格式进行比较，这一环节切不可太早，否则会起误导作用，两种格式会混淆。

“请假条”相当于公文中的“请示”，但比请示简便、灵活，格式可以不固定，也可以固定。一般最常用的请假条格式如下：

标题(居中)：请假条

上款(顶格写部门的名称或领导人的名字)：

正文(请假缘由、起止日期及天数)如：因......需要请假，请假时间自年x月x日至年x月x日共xx天，恳请领导批准。

学生长期病假申请书怎格式(篇四)

尊敬的XXXX领导

首先感谢单位公司一直以来对我的培养，还有工作上的信任与支持。在这里我得到了锻炼，工作技能不断提高这里的工作经验对我今后人生道路受益匪浅。

为了学到更多关于XXXX的知识，为了未来能更好地展开工作，更好的为公司服务，特打算往XXXX更深的领域里学习。同时考虑到本人对XXXX知识有着极大地兴趣现特向公司提出申请调到XXXX独立版工作。

我很喜欢我们的公司，在这里我感觉到很幸福我也很喜欢这份工作。或许没有XXXX工作经验是我最大的.不足之处，但这也是我前进最大的动力。我相信在公司的培训和我的勤奋之下，我会在新的一年里新的岗位做到更加出色的

恳请能得到领导的指导，并殷切盼望领导对我申请能给予批准，百忙之中抽空阅读下属的申请书表示感谢

此致

敬礼!

申请人：XXXXXXXXXX

日期：XXXXXXXXXX

学生长期病假申请书怎格式(篇五)

尊敬的广航中心领导：

您好!

首先感谢领导对我的关心和照顾，同时感谢领导在百忙中审阅我的调岗申请!本人是国际包裹班的员工范铭森，在领导的关怀下我非常热爱本职工作，在工作中学到了很多国际包裹分拣封发的业务知识，服从领导和班组长的工作安排，工作认真努力，同事和睦相处互相帮助，并且积极参加各班组的支援任务，这使我在多方面的业务水平以及工作能力有很大的提高，自身也得到了较好的发展。我从事国际包裹邮件分拣封发工作已经5年多了，非常希望能转换工作岗位，让我在新的岗位继续保持活力和动力，更重要的是，多年的工作经历，使得我迫切希望进一步拓宽知识面，熟识国际特快专递分拣封发的业务知识，成为中心提倡一岗多能的、全面发展的员工。所以，我希望能够对工作岗位进行适当的调整，申请调往国际速递班，给自己一个锻炼的机会，也争取为中心多做贡献。因此，本人恳请中心领导考虑到我上述善意的出发点，同意我的工作调动。谢谢!

此致

申请人：XXXXXX

20xxXX年3月4日

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分享范文：病假申请书(290字)

申请书一般用来集体或者个人向组织和企业提出请求。在我们现在的生活中，很多人都开始编写自己的申请书了，申请书是一种实用性很强的书面材料，你收集过哪些优秀正规的申请书呢？小编经过搜集和处理，为您提供分享范文：病假申请书(290字)，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

病假申请书(篇一)

尊敬的老师：

您好！xx同学因xx病不能上课，特请假x天。

请予批准为谢!

申请人：

申请日期：

各级领导：

我叫xx，男，________年出生，现年xx岁，________年到xx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。

主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。

另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。

由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。

申请人：

日期：

病假申请书(篇二)

尊敬的公司领导：

本人xxx，男，现年xx岁，原系xxxxxx职工，因其患支气管哮喘、心脏病无法参加体力劳动，于xxxx年x月x日在本厂申请办理了休养手续，每月领取xxx元生活费。多年来，长期患病在市内各大医院治疗无效，无数次因哮喘病急性发作而被送入医院抢救，20xx年至20xx年更是屡次被市急救中心icu重症监护室下达《病危通知》。

20xx年1月，本人突发脑梗塞、并发心脏病、哮喘、肺气肿入院。经治疗后，现语言功能部分丧失，肢体功能显著下降，医院要求每周回访。

如今，高昂的治疗费及药费，让每月只有xxx余元的病患职工已经负债累累，同时给并不宽裕的子女及亲属都带来巨大的经济压力。

恳请公司领导同意本人办理病退的申请。

申请人：xxxx

年月日

病假申请书(篇三)

XXX教育局领导：

本人是闾井学区教师，吕xx，男，汉族，xxxx年xx月出生，现年xx岁，大专学历，中学二级教师。本人20xx年7月毕业于陇西师范，20xx年9月参加教育工作，教龄9年。

九年多年来，我先后在茶埠中学、茶固小学、鹿扎小学任教过。在这十余年的从教生涯中，本人始终以一名优秀人民教师，始终把工作放在首位、把学生放在首位，爱校如家、爱生如子，从不计较个人得失，脚踏实地、勤勤恳恳、任劳任怨，认真履行自己作为一名人民教师应尽的职责和义务。

九年多风风雨雨，九年多呕心沥血，九年多孜孜不倦，我把自己的青春与热血都献给了学生，献给了伟大的教育事业。八年中，我教过近千名学生，他们中的很多人都踏上了工作岗位，成了国家的栋梁之材。教师是一个平凡的职业，我选择了平凡，为了这份平凡，我奉献了自己，我心中无比的荣耀。

九年多的教师工作，加之各种事情，我患上了重度抑郁症，虽然我努力了、尽心了，但觉得自己力不从心。

本人特向上级领导提出申请病休，请给予批准为盼！

此致

敬礼

申请人：xx

20xx年x月x日

病假申请书(篇四)

_____老师：

您好！

我是_______级_______班______，因__________________，需请假到____，请假时间为________年____月____日至____月____日，离校期间学生一切安全事宜等将由家长全权负责。

特此申请！

家长签字：__________________

家长联系方式：______________

日期：_________年____月____日

病假申请书(篇五)

尊敬的领导：

我是XX市小XX小学的教师XXX，最近几个月，因为感到胸闷气短，并时常感到心脏有刺痛感和头晕，无法坚持正常的工作。在妻子的陪同下到博州医院做了全面检查，诊断患有心脏病和高血压，医嘱全休，特申请暂时病休半年。为此，工作上带来的不便深表歉意，请领导批准！

请假人：xxx

20xx年xx月xx日

网友分享：病假申请书范文

申请书是一种格式比较固定偏向社会的文书。随着社会的不断前进发展，人们总是会需要写一份规范的申请书，申请书对我们的生活有着重要的意义，在写自己的申请书要注意哪些方面呢？以下是小编收集整理的“网友分享：病假申请书范文”，欢迎您阅读和收藏，并分享给身边的朋友！

xx老师：

您好！

我是xx学院xx级xxxx专业xx班的学生xx，学号xxxx。因为xxxxxxxxxxxx，特向您请假。请假时间从xx年月日时至xx年月日时（共计天，请假课程课时），去往地点是，请假期间有效联系方式为xx。本人家长对请假事由及具体行程完全知情并同意，家长联系方式为xxxx。

本次请假的证明材料有：xxxxxx

请假人保证上述内容真实有效，如有虚假，责任由请假人自行承担并按学校相关规定处理。

请假人保证严格遵守法律法规与校纪校规，高度注意请假期间的个人人身和财产交通安全，离校期间发生的一切安全或事故由请假人及家长负责。

恳请您批准，谢谢！

请假人（签名）：

家长（签名）：

年月日

范文推荐： 退社申请书格式(480字)

退社申请书格式(篇一)

舞社领导：

本人已入驻街舞半年有余，想当初跟着很多学生一样，抱着对街舞很大都期待和敬仰参加了面试，经过严厉的领导们重重选拔，本人有幸进入了文学社，从那时，文学社都光辉就照到了本人身上，使得本人光辉了不少，在他人羡慕都眼中，我已然成为了文学社都一份子，踏入了外联部都门槛。

和我想象得一样，街舞社有着很好的领导班子，特别是社长，街舞社，难道是对我有所期待，还是认为我比较适合做某一些工作，分担大领导的担子，让上级能多空下时间休息和用于专攻即将踏上高三的学业，这些我无从得知。

经常会接到一些上面派下来都任务：拉赞助，拉了;发传单，发了;送海报，送了;联系学校，做了。当然，这些我都努力都完成，可以只看结果：拉赞助，没拉到。发传单，勉强能正确完成任务;送海报，送回来之后抱怨没有来得及吃饭等种种;联系学校，没有确切的时间，问题，答案，以至于面对别的大领导哑口无言，总之都总之，一句话，就是没完成任务。

让写联盟企划，职位，不会写。 “XX社长有建议么?我不会写。“不会写也得写，你们班的XXX也写了。” “没有经验怎么写，上级都不教点东西，我们写什么?”“写就是了，可以去参照XX地区都联盟来写。”好吧，我无言可辩，反正结果都是拿不出东西，就等于什么也没做。

“不适合岿然文学社的工作，所以……”社长这样说。

我也这样觉得，能怎样?

于是上级又一次不辞辛苦的跑来说，“要打印的，半页纸，重写”。好吧，怎么样也混了比高中作文要求的字数还多，来实现“字字由个人完成，不准抄袭网上的”的标准完成这红果果(俗称赤裸裸)的退社申请，因小人心理，觉得还是自我批评比be fire要好，不用把红果果的名字借街舞社的伟大名义发扬光大，这样实在太劳累在学业中苦苦挣扎的上级领导了，很浪脑细胞的，这样殃及其他无辜的人的事一般我不会做。这次能有正当理由把我从光辉的街舞社中剔除掉了，终于不用再为了小部分人的不配合而苦恼了，这样既能省时间又能剔除麻烦，真算得上是两全其美。毕竟，哪个街舞组织都想像JM .G一样拥有十四个人的精英小团队打出一片成绩。

由于本人的水平比较有限，只能以这篇文来向上级申请退社，如有错字，请谅解

最后，祝街舞社能跨上新一级台阶，办好每一次活动，拉到每一次的赞助，生机勃勃，取得更辉煌的成功。

申请人：XXX

20xx年4月6日

退社申请书格式【篇二】

尊敬的老师、主席团的学长学姐：

您好!我是大学生就业与职业发展协会外联部部长×××。

时间飞逝，回想当初加入咱们职协，满怀激情，成功竞聘外联部部长，正式成为社团中的一员。直到现在，在SCDA半年的时间里，我感觉自己变的更有礼貌了，组织能力与沟通能力也大大提高，同时接触到很多招聘企业，对就业有了一定的了解，全部都是社团给予我机会，真心谢谢大家的帮助。在职协我认识了很多新朋友，有谈吐犀利的吴老师、爱笑温和的闫老师、有责任心的刚哥、能说会道的跃哥、低调的孔哥、刚哥的贤内助翠姐.....还有乐于助人的各部部长和积极活跃的新成员。我想收获的不但是一份能力，更多的是一份友谊。

大二的2个月已经过去，学习、生活与工作的关系我也有很多感触。大二开始我们的专业课变的多了，老师给我们的指导建议更多了。我竭力处理好学习与工作的关系，2个月过去了感觉到处理的不是很理想。作为副班长，班里也有很多活动让我组织。我认为：参加一个协会要在不影响正常休息与学习的情况下，才能够实现自我能力的锻炼。有时候感觉自己协调好工作和学习的关系很难，休息不好，这一切处理不好会导致成绩下降，身心疲惫，我更不想因为个人原因影响团队的进度与积极性。特此提出退会申请，希望老师与主席团能够理解。

此致

敬礼

申请人：xxx

日期：20xx年XX月XX日

退社申请书格式【篇三】

尊敬的老师：

我是xx，我很荣幸加入学生社团，得到了一个锻炼与提升自己的机会。个人能够进入学生社团工作是老师、同学们对我的信任，我也一直非常热爱和珍惜这份工作。感谢以来老师的关心、同学们的帮助和理解。

在那个短暂的日子里，我学到了很多很多。不管是那些天辛苦，还是那些天一起的付出，还是伤心在老师的带领下我都能一步一步的完成任务，期间也学会了很多与人沟通交流的技巧。那一段时间里，有很多的开心，快乐，也尝试了各种酸甜苦辣，它们在记忆里也会成为永恒的珍藏。那些苦与甜都在我的记忆中，我知道自己曾经做过承诺，说自己会坚持下去，可是如果自己坚持不下，是应该换个环境，或者该放下了。

我不曾想过离开,因为理解责任所赋予的内涵,就像个刚刚进入社团时的慷慨激昂到现在的轻轻离去,这是一种没有责任的表现，可是这又有几多无奈 。责任是一种不可缺少的道德品质，不管是在社团还是踏上社会，一个具有责任感的人才可以担当起大事。在加入社团的这段期间里,更让我的责任感有了量的积累,我想也会被你们的工作作风所打动，从而更加端正自己的态度。

在社团的日子交到了很多朋友，也长了很多方面的经验。每次活动中，加上各位干事的努力，总是能把活动完满完成，也是这样一步一步的加深了部门干事之间的印像，在每次活动中,同时锻炼了我的胆量与集体的合作精神。社团的每次活动都拓宽了我的视野，让我看到了很多不同类的工作，于是我更加佩服社团的工作作风，也更加希望社团能保持自己的作风，带领新干事更上一层楼。

一切的一切已经过去，现在真实的想法是退出社团。一些东西因为环境所致，并不能使自己全身心投入到社团的工作中去，但人应该活的真实一些，或许以后不是，但现在应该还是可以的。我也不希望看到自己在社团里没有付出，所以，我选择静静告别这个大家庭。

我对我自己的工作态度和责任感到失望，我已经不能做好这份工作，也不想把我这种消极的情绪带到工作中，因为带着这样的情绪会影响到新入的干事们，也影响到你们。身边的朋友有很多是社团的同学，看着他们对社团的投入与奉献很动容，也相信自己不能比他们做的更好。像社团的各种事务，他们总是尽心尽力的去完成。每次，如果能做的事一定会去做好它。所以，也希望他们能在社团里发挥更大的作用，把社团的工作推上新台阶。除了佩服，更多的是从他们身上也学到了一些。自己对待工作的态度无法比上他们。特此写了这份申请书。

希望社团越来越好。

望批准。

此致

敬礼 ！

申请人:xxx

二〇xx年xx月xx日

值得分享：诉前财产保全申请书范文(480字)

申请书是一种实用性很强格式比较固定规范的文书。随着时代的不断变化，我们需要撰写各种各样的申请书，申请书一般都有固定的格式，想要写好一篇申请书也需要我们平时的积累。下面是小编帮大家整理的值得分享：诉前财产保全申请书范文(480字)，相信能对大家有所帮助。

诉前财产保全申请书范文(篇一)

申请人:xxx，男，汉族，无业，住青岛市xxxx

委托代理人:朱xxx，xxxx律师事务所律师

被申请人:

住址:

法定代表人:

请求事项:恳求贵院依法查封、冻结被申请人在###银行的账户资金￥￥万元，账户为:

事实和理由:

申请人与被申请人于(对双方的争议事由情况进行描述)。鉴于上述情况，被申请人的转移财产企图明显，情况紧急，根据第93条规定，恳请贵院依法支持申请人的诉前财产保全请求。

申请人以自己名下的人民币定期存款20万元(附件5:@@@银行定期存款单)为此项申请提供担保。如申请错误，申请人愿赔偿被申请人因财产保全行为所遭受的损失。

此致

xxxx人民法院

申请人:xxx

xxxx年x月xx日

诉前财产保全申请书范文(篇二)

申请人：_____有限公司

地址：

法定代表人：__职务：总经理

被申请人：有限责任公司

地址：

法定代表人：__职务：经理

请求事项：

1、请求保全____矿业有限责任公司名下的探矿权（探矿权证号：t______）以及该探矿权所对应的采矿权，查封以上矿业权利项下的矿山。

2、冻结乌拉特前旗北蒙矿业有限责任公司法人和公司法定代表人__个人名下的往来账户收益及应收账款，以及公司现在所有财产。

3、冻结乌拉特前旗__矿业有限责任公司法定代表人_个人持有的该公司股份和_个人及其家人的所有财产。

事实和理由：

被申请人向申请人借款730万元人民币（大写七百三十万元人民币），作为企业周转资金。诉前财产保全申请书。双方约定的还款期限是。并约定了贷款利率为（___）利息为（____）。借款到期后，申请人多次向被申请人索要借款本息，被申请人以经营状况不好及其他各种理由为由，拒绝还款。导致我方合法债权至今无法实现。

经查明，__矿业有限责任公司股东__既是借款人矿业公司的法定代表人又是该笔借款的连带责任保证人（见合同）。并且该公司一直都在生产经营，但是其生产经营收入不走公司财务帐户，故意转移公司财产，造成公司法人财产和股东个人财产混同，让人无法区分查明公司法人财产和股东个人财产，再加上其债务人较多。根据第六十四条规定“一人有限责任公司的股东不能证明公司财产独立于股东自己的财产的，应当对公司债务承担连带责任。诉前财产保全申请书。”另外，第十八条第二款“连带责任保证的债务人在主合同规定的债务履行期届满没有履行债务的，债权人可以要求债务人履行债务，也可以要求保证人在其保证范围内承担保证责任。”本案合同中明确约定王明为该笔借款的连带责任保证人。即债权人有权对债务人和连带责任保证人同时提起诉讼并提出财产保全申请。

鉴于上述事实理由和本案的特殊紧急情况，为防止被申请人转移资金和财产，保护和实现申请人的合法债权，根据第93条规定，特向人民法院申请诉讼前财产保全，请求人民法院及时采取保全措施，查封、冻结被申请人及其利害关系人的财产，以保证法院判决的顺利执行。

以上诉前财产保全，申请人愿以____小额贷款公司（注册资本元）的相应资产提供担保。

此致

人民法院

附：贷款担保合同、借据、当事人基本情况证明等

诉前财产保全申请书范文(篇三)

申请人：_________，男，________族，___年____月____日出生，现住_______________。身份证号：______________

被申请人：_________，男，________族，____年____月____日出生，现住______________。身份证号：_____________

保全事项：

请求依法冻结被申请人名下的_________（财产名称）

事实及理由：

申请人因与被申请人_____________一案即将向贵院提起诉讼，因发现被申请人有效资产将被转卖，故现依据民事诉讼法相关规定，向贵院提出诉前财产保全申请。

望准予为谢！

此致

______区人民法院

申请人：___________

____年____月____日

诉前财产保全申请书范文(篇四)

申请人：刘某某，男，汉族，xxx年xx月xx日出生，住某市某区某镇x号。

被申请人：王某某，男，汉族，xxx年xx月xx日出生，住某市某区某小区四区x号楼x单元x号。

申请事项：

立即冻结被告银行存款人民币144000元或查封、扣押被申请人相当于人民币144000元的其他财产。

事实及理由：

申请人已就申请人与被申请人借款合同纠纷争议向贵院提起诉讼。为了防止被申请人在诉讼期间转移财产，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十二条等相关规定，特申请贵院对被申请人采取冻结其银行存款人民币144000元或查封、扣押相当于人民币144000元财产的保全措施。被申请人房产（位于某市某区某某小区四区7号楼1单元601号，房产证号：xxx135600）。如因采取保全措施不当造成被申请人财产损失的，由申请人承担责任。

此致

某市某区人民法院

申请人：XXX

XXXX年X月XX日

诉前财产保全申请书范文(篇五)

申请人：

被申请人：

请求事项：

1、请求依法扣押被申请人车牌号为_________号小型轿车一辆，申请保全的.数额为人民币___________万元；

2、被申请人承担全部的保全费用。

事实和理由：

________年_______月________日______时______分，被申请人驾驶______号小型轿车（乘车人_____），于________地点与行驶的__________号___________车相撞，造成申请人受伤住院。

为维护申请人的合法权益，申请人根据《民事诉讼法》相关规定，特向贵院申请诉前财产保全。请求依法扣押被申请人驾驶的________号__________车。

担保方式：申请人提交________万元现金作为担保。

此致

_______人民法院

申请人：_________

_____年___月____日