定点药店申请书。

在社会文化不断提升的今天，学会撰写申请书是值得我们去做的。申请书当中的相关事项应该清除简洁，如何在工作中正确使用申请书呢？请马上收藏本页，以方便再次阅读。

定点药店申请书(篇1)

城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位：

申请时间：年月日

河南省医疗保险制度改革办公室统一印制

填写说明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：

1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；

5、劳动保障行政部门规定的其他材料。

定点药店申请书(篇2)

工程师应符合下列规定：

1.工程师应根据施工合同有关规定，协助雇主进行施工安全检查、监督；

2.工程开工前，工程师应督促承包商建立健全施工安全保障体系和安全管理规章制度，对职工进行施工安全教育和培训。应对承包商的施工组织计划中的施工安全措施进行审查；

3.在施工过程中，工程师应对承包商执行施工安全法律法规和工程建设强制性标准和施工安全措施的情况进行监督、检查，发现不安全因素和安全隐患时，应及时指示承包商采取有效措施予以整改，如承包商延误或拒绝整改时，工程师可以责令其停工。当工程师发现存在重大安全隐患时，应立即指示承包商停工，做好防患措施，并及时向雇主报告；

4.工程师应协助雇主在每年讯前对承包商渡汛方案及防汛预案的准备情况进行检查。

雇主应对工程建设过程中的安全负责，及时同工程师督促、检查、指导承包商的安全工作，如发生重大安全事故，应及时上报上级有关部门，并做好事故处理工作。

定点药店申请书(篇3)

尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：

你们好，我是__大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：

（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；

（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；

（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；

（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；

（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；

（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；

（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；

（八）近3年无重大药品质量事故。

综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！

申请人：___

20xx年4月25日

定点药店申请书(篇4)

定点零售药店申请书

人力资源和社会保障局：

林西镇盛合大药房位于林西镇饶州大街西段邮政局对面，成立于2005年8月，药店面积68平方米，现有职工3人，驻点药师2人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

（1）严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。

（2）具备及时供应基本医疗保险用药。

（3）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。

（4）严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。

经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。

特此申请药房列入我县医疗定点零售药店恳请批准！

林西县林西镇盛合大药房

****年**月**日

定点药店申请书(篇5)

乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：

乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意

向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：

1、药品经营企业许可证复合件；

2、营业执照副本复印件；

3、税务登记证复印件；

4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；

5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；

6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

7、药店内部完善的管理制度；

8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。

定点药店申请书(篇6)

尊敬的亳州市人力资源和社会保障局：

为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。

根据亳州市城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我院基本情况介绍如下：

我院是一所国家二级口腔专科医院，位于安徽省亳州市谯城区光明路83号，营业面积约528平方米，依法取得《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。我院职工人数20名，其口腔学专业5名、医学专业2名、执业医师3名、护士5名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营范围及诊疗项目为：口腔科、口腔内科专业、口腔颌面外科专业、口腔修复科专业、口腔预防保健专业、麻醉科（限口腔麻醉科）、医学检验科（临床体液、血液专业）、X线诊断专业（限口腔X线诊断）等。我院严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出区医保刷卡申请。

特此申请

亳州康美口腔医院

20xx年03月

定点药店申请书(篇7)

申办民办幼儿园，应符合下列条件：

1、园舍场地和设施符合建设部门、教育部门所规定的标准；有独立的财务机构，独立的银行帐户；有足够的办园资金和维持日常教育所需的资金严来源；有正常师资来源渠道和符合教育行政部门规定要求的师资队伍；有符合教育行政部门规定的幼教专业管理人员并主持幼儿园日常管理工作；有明确的办园方案，办园方案包括办园目标、原则和幼儿园类型，招收对象和范围，师资队伍和符合国家规定的教育课程和教材等；有幼儿园名称，幼儿园名称应体现民族化、儿童化的特点，名称中不得带有与办园实际不符的或易产生误导作用的词语。

2、幼儿园申办者可以货币形式出贺，也可以实物、土地（房产）使用权出资。凡以实物、土地（房产）使用权出资的，必须由有关部门进行资产的评估和核实，不得高估作价，并依法办理财产权的转移手续。

幼儿园申办者，应将办园资金足额存入准备开办的幼儿园在银行开设的帐户，并经法定验资机构出具证明。

3、申请举办幼儿园，应向所在区、县教育主管部门提供办园申请书、举办者的身份证明、办园的可行性匠告、办园资金的验资证明、场地使用证明、办园方案、幼儿园章程等书面材料。

幼儿园章程应当表明举办者的姓名或名称、举办者的权利和义务、举办者的出资方式和出资金额、幼儿园的机构设置及其产生办法、权限、议事规则、幼儿园法定代表人、幼儿园解散事由与清算办法等事项。

4、区、县教育主管部门对符合上述条件的，给予办园登记；对不符合条件的，不予登记，并向申办者书面阐明。

登记内容应包括幼儿园名称、幼儿园法人代表、幼儿园地址、幼儿园投资资金数额、招生对象和范围、办园规模、教职工人数。经登记的，应按登记部门所确定的筹建期限进行幼儿园的筹备工作，筹建期限根据筹建的实际需要确定。逾期不建成人为拖建的，则由原登记部门撤销登记。

5、幼儿园筹备结束，须经区、县教育主管部门验收合格，方由原登记部门签发办园许可证。

幼儿园主办者凭办园许可证向区、县物价局申请收费许可证，并由物价局确定收费项目和收费标准，才可公开向社会招生。

6、区、县教育主管部门自幼儿园登记之日起30日内，将幼儿园申办及登记材料报上海市教育委员会主管部门备案。如有关事项与法律、法规、规定相抵触的，或幼儿园的名称与其他托幼机构发生重复的，市教委主管部门责成区、县教育主管部门对相应事项予以纠正或更改。

7、幼儿园变更时，申办者应向原登记管理机关办理变更登记。

幼儿园因故决定终止举办幼儿园时，应向原登记管理机关提出停办申请，并同时提交资产清理方案。经核准后，由区、县教育主管部门监督实施并由登记管理机关收回办园许可证及其副本、收费许可正、幼儿园公章，注销登记并通知其开户银行。

8、幼儿园经批准使用的属公建配套或其他政府所规定的托幼专用的园会场地，如需进行较大规模拆建的，应征得原托幼用房管理部门的同意。

9、幼儿园通过本市新闻媒介播放或刊登公告的，应经区、县教育部门审核。在全国性新闻媒介播放或刊登公告的，应经市教育部门的审核。

10、民办幼儿园不设立分园。

11、区、县教育主管部门应根据《上海市幼儿园分等定级评分标准》定期对幼儿园进行全面评估，根据评估结果确定幼儿园的办园等级，并出具书面通知，幼儿园根据教育部门出具的书面通知，到物价部门办理收费标准变更手续。

特色幼儿园的建设

建立幼儿园特色不是园长一两个人或幼儿园少数人的事，它是涉及幼儿园全体人员的大事，包括幼儿在内，它是靠幼儿园各个方面人员同凡协力，共同合作去创造。形成这种局面的重要前提是幼儿园要有良好、真挚的人际关系与和谐、融洽的交往心理氛围。幼儿园里的人际关系是社会的缩影，它包括着多层次，多侧面的人员交往。最主要的有园领导之间，领导与教师之间，教师与教师之间，教师与幼儿之间，幼儿与幼儿之间，团体与团体之间等。幼儿园里最基本的人际交往是师幼之间的交往。幼儿园里，师幼儿间的人际关系结构特点，以及师幼儿间沟通的心理氛围，是幼儿园特色外显的重要特征。良好的人际关系结构与和谐的交往心理氛围，必然有利于充分发挥教育者与受教育者两个方面的主观能动性，有利于幼儿的全面发展，有利于幼儿园整体办学效益的提高，有利于幼儿园特色不断地向更高水平与更高层次发展。

我们为了研究方便，将幼儿园特色分解为三大要素来认识。但必须清醒地认识到，幼儿园特色绝对不是这三者相加而形成的大拼盘。从学校教育实践看，幼儿园特色是由这三大要素熔于一炉所冶炼成的“合金”。这种特定环境要求

三、幼儿园特色建设的条件

（一）建设特色幼儿园的内部条件

建设特色幼儿园是一个相当长而又曲折的过程，需要幼儿园的内部条件作为保证，不能离开幼儿园的自身条件来谈幼儿园的特色。因此，必须考虑自身的内部条件，并依据自身具有的条件来建设幼儿园特色。

在特色幼儿园的形成过程中，它要受到很多因素的影响，受到许多条件的制约。总结已有的成功经验，分析办学的基本因素，我们认为创建特色幼儿园的基本条件主要有：

1、富有个性的园长是创办特色幼儿园的关键。陶行知先生曾说过“校长是一个学校的灵魂，要想评论一个学校先要评论它的校长。”正如人们常说的那样：有什么样的园长，就有什么样的幼儿园。因此，园长对幼儿园来说是非常重要的，创建特色幼儿园，园长是关键，特色幼儿园能否有个性首先取决于园长是否有个性，园长个性结构主要表现在三方面：（1）独特的教育思想。教育思想是构成办学价值观的重要组成部分，它是形成特色幼儿园的重要思想基础。独特的教育思想带有校长带有鲜明的个性特征，它是园长在多年办学实践中，不断总结、提炼、概括的思想结晶。没有独特的教育思想就意味着没有特色的幼儿园。因此，对一名园长来说，形成独特的教育思想是非常重要的。（2）独特的管理风格。独特的管理风格是园长在管理活动中独特的管理思想的表现。它主要体现在园长对管理工作的思想态度和行为方式上。独特的管理风格是影响形成特色幼儿园的重要因素。不同的园长有不同的管理风格，它是不同教育思想和管理思想的表现。（3）独特的人格魅力。园长的性格、品质、气质、修养等是构成园长个性结构的重要组成部分，也是最能体现园长人格魅力的因素。独特的人格魅力是影响形成特色幼儿园的重要因素。办学实践中，园长充分展现自己在性格、品质、气质、修养等方面极具鲜明的个性特征，来对幼儿园成员施加影响，引导他们共同进取的意向和行为。

2、拥有特长的教师是形成特色幼儿园的前提。对于幼儿园来说，教师办学的依靠力量，没有教师再独特的思想也无法变成现实。教师的整体水平和个体能力对提高幼儿园办学质量具有举足轻重的作用，而要形成特色幼儿园，则除了要有整体水平和个体能力的要求之外，还必须具备富有特长的这一专项要求。蔡元培先生曾说过，有特色的教师是学校的宝贵财富，学校的特色，学校在社会上的影响往往是靠特色教师的努力而形成的。可以说，没有特长的教师，就没有幼儿园的特色，也就难以形成特色的幼儿园，拥有特长的教师是形成特色幼儿园的前提。

为了形成拥有特长的教师，幼儿园领导人必须注意两个方面的工作：（1）要积极提供机会引发教师的特长，人各有所长，用人必用其所长，对教师也是如此。教师都有其独特的个性、爱好、特长以及工作习惯、教学风格，幼儿园领导要充分了解教师的这些特点，并注意提供机会让其展露自己的长处。（2）要努力创造条件培养教师的特长。教师的特长爱好是可以通过途径加以培养的。苏霍姆林

斯基在这方面的做法值得我们借鉴：对青年教师，他努力帮助他们分析工作中的长处和短处，并积极创造条件提高他们的业务水平，为形成个人风格作准备；对中年教师他设法帮助他们找出各自的独特的风格，并不断加以总结；对老年教师则在总结的基础上积极加以传播，扩大影响。

3、有效的办学机制是形成特色幼儿园的保证。幼儿园的正常运行离不开正确的办学目标，合理的组织制度，有效的管理方式和资源的合理配置，它们都是保障机制的重要组成部分，依靠这些要素，保障机制得以发挥作用。总之，幼儿园的动力机制、运行机制、保障机制是形成特色幼儿园，促进幼儿园成功的必要保证。

4、和谐的文化环境是创建特色幼儿园的基础。特色幼儿园实质上就是一种整体性的幼儿园文化模式。它是在独特的文化环境内逐步发展形成的，可以说，独特的幼儿园文化环境为特色幼儿园提供了生长的基础，一定的文化环境孕育了一定的幼儿园文化。

幼儿园文化是幼儿园成员通过幼儿园组织内部的教学、科研、生活和文化实践活动所创造出来的文化财富的总结，它包括幼儿园群体的价值观和准则、群体道德规范、心理行为方式，作风、习惯、语言符号和园史传统等。并在此基础上进行组织、编码、加工、发行而形成的一套整体文化环境模式。可以说，建设幼儿园文化的过程同时也正是创建特色幼儿园的过程。实践证明，许多成功的幼儿园正是通过幼儿园文化环境的建设而形成一种幼儿园文化并最终成为特色幼儿园。

5、幼儿园自身具备的物质条件。这主要包括：场地设施、教学设备设施、各种设施布局等。

以上五个方面涉及幼儿园的内部条件的主要内容。任何一所幼儿园只有在弄清了自身的内部条件，发现了自身的优势和不足之后，才可能准确地提出建设幼儿园特色的具体目标和实现目标的方法及手段。当然，幼儿园领导者的管理能力，领导与教师之间心理相容水平，领导者与被领导者、教师与教师、教师与工人、教师与幼儿之间心理相容水平等，都是建设幼儿园特色必须依据的内部条件。

（二）建设幼儿园特色的外部条件

一所幼儿园能否建设出特色，除了必须依靠幼儿园自身的内部条件外，还应该有一定的外部条件作为支撑力量。这就需要幼儿园与社会各方面广泛沟通，以取得社会各界的积极支持。这些外部条件应包括：

1、上级教育主管部门的认同和支持。从某种意义上讲，建设幼儿园特色本身就属于教育改革，没有上级教育主管部门的认同和支持是难见成效的。（这方面的支持主要包括：人力、物力、财力等方面）

2、幼儿园周围的企事业单位的支持和帮助。（这方面的支持主要包括：物力、财力等方面）

3、有关专业人士的支持和帮助。（这方面的支持主要包括：专业技能等方面）

4、有关科研团体的协作与支持。（这方面的支持主要包括：指导思想、理论等方面）

四、如何办出幼儿园的特色

（一）把好方向，打好基础

幼儿园要创办也特色，必须把握方向，即以党和国家的全面发展的教育方针为依据，以两个“法规”为准绳。幼儿教育是基础教育的有机组成部分，而基础教育的基本特征就是基础性和综合性，这就要求幼儿教育必须既面向全体幼儿，又要着眼于奠定人的基本而又全面的素质基础。因此，在创办幼儿园特色时尤其要注意，不要将对个别幼儿的要求强加到全体幼儿身上；也不要为了促进幼儿某一方面的发展而影响其它方面的正常发展。更不能因过早地、过度地让幼儿“投身”于技能技巧的训练，而牺牲符合他们年龄特点和他们愿意从事的活动和游戏。这是创办幼儿园特色的前提，离开了这个前提，就会从根本上违背创办特色幼儿园的初衷。

幼儿园要办出特色，还必须打好全面质量的基础。如果一所幼儿园总体办园水平、教育教学质量平平，甚至低下，仅在“特色”方面做文章，忙于办专长班、开兴趣班，这种片面性的做法，是收不到办园质量整体优化的效果的，最终恐怕是难以形成真正意义上的“特色”的。

（二）确立目标，找准“突破口”

幼儿园要办出特色，就要从分析幼儿园自身的实际情况出发，找出自身所具有的特点，而不能盲目跟从。事实上，从地域的历史文化传统和经济发展背景、教育资源配置、幼儿园教育教学和管理水平、师资水平、园际差异不小，我们只有全面认识自己，扬长避短，确立具有自己特点的办园思想和目标，才有可能走出一条符合本园实际的特色教育的路子。

众所周知，幼儿园特色建设是教育改革的系统工程，幼儿园要办出特色，还必须从整体着眼，从重点着手，选准“突破口”。例如，有的幼儿园以教育社会化为突破性口，构建幼儿园、家庭和社区有机结合的“一体化”教育模式；有的幼儿园以发挥教师牧为突破口，进行教育活动结构改革的尝试；有的则在综合教育改革中，抓住了“教育内容结构的完善”这一核心环节，对课程设置、教育形式、评价标准等一毓实质性的问题进行探讨，由此而推动了特色教育的全面开展。

（三）注重理论与实践的结合

从中外幼教史上看，大凡被社会公认的、富有特色的幼儿园无一不是理论与实践相结合的产物。从最早的性格形成学院、福禄倍尔式幼儿园、蒙台梭利式幼儿园，到八十年代以来的皮亚杰式幼儿园、铃木镇一小提琴学校，以及中国早期的单元教学式幼儿园，都是在著名教育家本人或是在其科学教育理论指导下，经过长期不懈的实践探索才形成的，具有很强的科学性和系统性。

八十年代以来，我国幼儿教育也呈现了“百花齐放”的特点，从上海、广州、北京等地的幼儿园特色建设的成功经验看，也足以证明理论与实践结合的重要性。幼儿园只有善于将各种普遍指导意义的理论和自己幼儿园的实际结合起来，并不断将研究深化、系统化，才能真正创造出特色来。

近年来，在争创特色的过程中，不少幼儿园从经济利益出发，急功近利，有些幼儿园特色研究还刚刚起步，有的还仅停留在外部硬件创设上，便自以为已办出了特色，黄婆卖瓜，浅尝辄止，特色也谋取不成了昙花一现的过眼云烟。

（四）提高管理人员的素质

园长是幼儿园的主要管理人员。要创办特色幼儿园，园长要有独特的办园思想以及开拓进取精神。

管理人员的独特风格主要表现在：善于根据党和国家的教育方针，从幼儿园实际出发，设计出幼儿园的办园方案；善于找到带动幼儿园整体工作的突破口，并不断寻找前进的新特点，使幼儿园成员经常面临新的具有挑战性的任务；不人云亦云，不见风使舵，不迷信传统，也不为园内外的各种干扰因素所动摇，以一以贯之的态度，使自己管理的幼儿园逐步成为有特色的幼儿园。

幼儿园要办出特色，除了必须达到上述要求外，还应该拓宽渠道，面向社会，赢得各种外部力量的支持。既要主动争取上级教育主管部门的认同和支持（包括教育经费上的支持、精神上的鼓励以及更多的办园自主权的获得），又要争取科研团体的协作和帮助，还要争取社区和幼儿家长的关心和支持，为特色建设营造良好的气氛，创造有利的外部条件

定点药店申请书(篇8)

二、申请定点零售药店

1、定点零售药店申请书

2、药品经营许可证和营业执照副本；

3、药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4、药品经营品种和药品进销清册；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

7、评审前一年业务收支情况。

行政审批程序：申请人递交申请材料—审查—随机抽取评审专家组成评审委员会—实地考察评审—专家投票—公示—确认资格—颁发资格证书—开通医保联网

定点药店申请书(篇9)

临沂市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位（章）：—————————————

申请时间 ： —————————————

临沂市人力资源和社会保障局印制

填 表 说 明

一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。

二、申报单位需同时附以下材料：

1、书面申请；

2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；

3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；

4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；

5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；

6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；

7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。

三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。

四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。

基 本

情 况

单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号

营业执照注册号

职工人员情况

营业人员数职工总人数参加医疗保

单位名称

药学技术人员数

邮政编码

联系电话

联系电话

开户银行及帐号

有效期

营业期限

其中：高级职称 中级

职称 初级职称

其他

参加养老保险数

险数

签订劳动合

同数

申请单位意

（公章）

见 法人代表签字：

县 区 审 核 意 见

市 局 复 审 意 见

备注：

年 月 日

（公 章）负责人： 年 月 日

（公 章）负责人 ： 年 月 日

定点药店申请书(篇10)

徐州市城镇职工基本医疗保险

定点零售药店申请书

申请单位______________________

申请时间______________________

徐州市劳动和社会保障局印制

填写说明

一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。

二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。

三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：

（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；

（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件；

（3）社会保险登记证及复印件;所有人员参加社会保险的证明材料；

（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件；

（5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；

（6）药监培训合格证（上岗证）复印件；

（7）工作人员有效期内的健康证明材料；

（8）药品经营品种价格清单及上三业务收支情况表；

（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；

（10）计算机设备清单；

（11）药店管理各项规章制度；

（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；

（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。

（14）劳动保障行政部门规定的其它材料

五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。

定点药店申请书(篇11)

人力资源和社会保障局：

药房于年月成立。药店营业面积x平方米。现有在职员工x人,驻店药师x人，审方员x人，占在职员工的x%。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品xxx限诊断药品xxx零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的保证药品质量。

药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：

1,严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；

2,具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；

3,药房配备有药师x名，审方员x名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；

4,严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。

5,严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。

经过药店根据x市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。[励志的句子 J458.cOm]

特此申请将药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！

申请人：xxx

20xx年x月x日