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编辑精选:医保定点医疗机构申请书范文范文集锦(6篇)

发表时间:2022-09-19

医保定点机构申请书范文。

申请书是一种表达愿望、请求的书面材料。随着现今社会的不断发展,我们可能会被上级要求撰写一份申请书,大家的申请书有着许多用途,如何写好一篇规范的申请书可是一大难题。下面是小编精心为您整理的“编辑精选:医保定点医疗机构申请书范文范文集锦(6篇)”,欢迎大家阅读,希望对大家有所帮助。

医保定点医疗机构申请书范文【篇一】

(1)该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实,其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为:医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数,乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数,其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:

1、医疗机构执业许可证副本及复印件;

2、特殊诊疗活动如:母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;

2、医疗收费许可证副本及复印件;

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度;

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外);

(6)无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

(7)根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院,也可以是药店。医保的参保人员在这些定点机构购买药品,治疗疾病可以获得医保的报销,如果不是在定点医疗机构治疗,不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件,如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

医保定点医疗机构申请书范文【篇二】

甲 方:某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方:

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定,为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务,明确双方的权利与义务,按照诚实守信的原则,经平等协商,自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构,并向参合对象公示,供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料,及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件,应与甲方的管理软件相匹配,甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作,严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》,按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务,保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别,查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录,因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误,或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时,应按照住院病种目录范围审查,不符合住院标准的,应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者,不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务,协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率,如一周内仍不能确诊者,应及时向上级医疗机构转诊,同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院,原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务,需由参合患者自己承担费用时,应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目:

(一)医疗服务项目类:

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目:

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类:

1、各种自用的保僵?按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类:

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他:

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博?

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用:

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院,自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用,甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费,甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂,擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策,超出规定零售价格收取的费用;其他药品,超出规定加成率收取的费用,甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况,并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药,住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上,有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策,擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕,并将审核扣减情况交付乙方核对,准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

医保定点医疗机构申请书范文【篇三】

尊敬的渑池县卫生局领导您好:

本人姓名: 性别: 现年: 岁 ,身份证号:

年 月毕业于 学校 , 系专业,

____文化程度.,于____年__月__日取得 医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.,基本

能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村(xx俱乐部对面)申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人,外来人口x万人,常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额 万元,其中注册资金 万元。设置诊所执业地址位于占地面积 平方米,建筑面积 平方米,其中业务用房面积 平方米。并购置 等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员 名,具备:口腔医学执业助理医师 专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范,严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理,树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责,为患者服务的宗旨,以(门诊.巡诊)服务方式和每天 小时服务时间,为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病,解除广大人民群众的病痛,缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人(签章):

申请医疗机构名称:

年 月 日

医保定点医疗机构申请书范文【篇四】

1、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》;2、申请变更登记的原因和理由;3、《医疗机构执业许可证》正、副本;4、医疗机构用房产权证明或者使用证明;5、医疗机构建筑设计平面图。

三、医疗机构变更诊疗科目、床位(牙椅)需提供的材料:1、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》;2、申请变更登记的原因和理由;3、《医疗机构执业许可证》正、副本;4、变更诊疗科目的科室四置图、平面布局图,并提供科室人员名录和有关人员资格证书、执业证书复印件5、如增加床位(牙椅),需提供增加的床位(牙椅)平面布局图;并提供科室有关人员资格证

医保定点医疗机构申请书范文【篇五】

尊敬的渑池县卫生局领导:

您好!

本人姓名:XX性别:XX现年:XX岁,身份证号:XX

XX年XX月毕业于XX学校,XX系专业,

XX文化程度.,于XX年XX月XX日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.,基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟于在xx乡xx村(xx俱乐部对面)申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人,外来人口x万人,常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额XX万元,其中注册资金XX万元。设置诊所执业地址位于占地面积XX平方米,建筑面积XX平方米,其中业务用房面积XX平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员XX名,具备:口腔医学执业助理医师专业技术资格。

医保定点医疗机构申请书范文【篇六】

卫生局:

本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置x科个体诊所,自筹资金总额x万元,其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx,占地面积x平方米,建筑面积x平方米,其中业务用房面积x平方,米,并购置了xxxxx等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员x名,具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请,请卫生行政主管部门审查批准。

申请人:xxx

20xxx年xx月xx日

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