实用！确认工伤申请书范例4篇。
确认工伤申请书【篇一】
申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）
被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务
申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。
复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事实和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（劳动保障复议机关名称）
申请人：________（签名或盖章）
年 月 日
确认工伤申请书【篇二】
劳动争议仲裁申请书
申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50＝4000元，伙食补助50元×0.7×50天＝1750元、
（六）交通费用20xx元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同
事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
XXXX劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
确认工伤申请书【篇三】
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的`货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
确认工伤申请书(篇四)
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx
请求事项：xxx
申请人：XXX
20xx年**月**日
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实用！旧房重建申请书范例(4篇)
旧房重建申请书(篇一)
尊敬的村委领导：
你们好!
申请人;xxx，男,家住xx区xx村c区,号,地址位于xx区xx镇，镇卫生院以西，xx镇.镇政府以东。
申请事由：根据平顶山市人民政府进一步促进新农村改造建设的若干意见，【平政(xxxx)30号文件】和相关法律，法规，政策。为农村改为城市以旧房换新房，以平房，多层换高层，为改变农村脏乱差的居住环境,缓解我家的住房紧张.在原址安置扩建的原则下。实現我盼望多年的理想和愿望。
改造建设条件;我居住地址;位于临市建设主大道北侧,交通将极为便捷，场地平整.,供水，供电，污水排放，村通讯及宽带网等条件均为具备。如我居住村改建后，将给村民带来极大的实惠，我村将成为华丽的居民新区，和繁华闹市的商业和饮食网点。造福于子孩后代。综上述请求村委领导;为保障政府有关农村改造的惠民政策的实施，真正做到利惠于民。我深信村委领导会正视该村区改造问题，特此申请！恳请村委领导给予批准为盼！
此致
申请人xxx
xxxx年xx月xx日
旧房重建申请书(篇二)
尊敬的上级领导：
本人黄**，男，汉族，家庭人口4人。
我居住房屋位于xx市打锡巷56号 ，房屋为砖木结构1982年建成，面积约为114.50㎡，因家庭经济困难，导致该房屋修建至今30多年未做增建和修补，又因经历19XX年20xx年等多次洪涝自然灾害，部分墙体开始下陷和裂缝，屋顶漏水。又遇前段时间邻居火烧房子，现要求将自己的房屋改建，恳请上级政府给予批准为盼。
特此申请
此致
敬礼!
申请人：XX
20xx年x月x日
旧房重建申请书【篇三】
河口街道办事处：西五村村民委员会：
我是河口区街道办事处西五村村民朱成花，现全家5口人，老伴早逝，三个孩子成人，分家另过，每年支出远大于收入，生活实在困难。
自建房至今，已有30多年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害。自20xx年起，
房屋出现了许多裂缝，房顶上的瓦片经常出现漏水现象。目前房屋已经摇摇欲坠，墙体开裂、倾斜，瓦片脱落，险象环生，已经成了危房，不能住人了，危及我的生命安全。所以我是多么想把我家的住房改造一下，可以让我住进比较安心的房子，不必担心房子倒塌的问题。
目前由于年老体弱，无经济来源，改造资金短缺，暂时无法重新建房。现欣闻政府的有关惠民政策，及保护人民群众的生命财产安全，恳请村委及办事处及时核查危房险情，帮助向上级申请给予危房改造救助资金为盼。
我保证，我申请的补助只是为了改善我家的住房问题，绝对不进行其他与这无关的事情，恳请领导批准！特此申请。
旧房重建申请书【篇四】
尊敬的各级人民政府：
我是xx县XX镇xx村xx组村民xxx，我家住房为老式的木结构瓦房，乞今已有XX余年的历史，是父母遗留给我和弟弟共同财产（兄弟两家各半座）。我共有家XX口人，全部挤着居住在近XX平方米的半座木房，由于建造时期资金短缺，房屋质量欠佳。年长月久房屋损坏更加严重，现在房子即将倒塌，木质墙体本身经历风雨，也已百孔千疮，岌岌可危不敢住人，以至两个XX余岁的孩子打工回来只能寄宿舍在邻居家，故现郑重的向上级领导提出危房改造这一申请。
我知道，上级政府部门及有关领导时刻关心我们老百姓的生活和人生安全，而我家的危房状况已迫在眉睫，刻不容缓。加之家里经济困难，暂时无法重新建房，恳请有关部门实地核查，以便及时给予危房的经济救助，确保政府有关农村危房改造的惠民政策的公正实施，真正做到惠民。我深信上级主管部门会正视我家的危房改造问题，敬请上级政府核查批准为盼。
特此申请
此致
敬礼!
申请人：XXX
20xx年XX月XX日
最新实用！撤销执行申请书范文范例4篇
目前申请书一般都有统一的写作规范格式。在我们现在的生活中，我相信很多人都要涉及到一些申请书的书写，申请书以一种特殊的优势展现出来，想要写好一篇优秀的申请书该怎么去写呢？下面是小编精心收集整理，为您带来的最新实用！撤销执行申请书范文范例4篇，欢迎大家阅读，希望对大家有所帮助。
撤销执行申请书范文(篇一)
卫 生 行 政 执 法 文 书
撤销行政处罚强制执行申请书
文号：X卫医罚申撤字【 】 号 申请撤销人：
地 址：
法定代表人： 职务： 电话：
申请撤销内容：
撤销驻马店市卫生局《强制执行申请书》（X卫医罚申执字【 】 号）。
申请理由：
被申请人 在申请人申请行政强制执行期间已缴纳了 元的罚款，自觉履行了《行政处罚决定书》（X卫医罚字【 】 号）的行政处罚决定。申请人同意免除加处罚款。特向你院申请撤销XXX市卫生局《强制执行申请书》（X卫医罚申执字【 】 号）。
特此申请。
申 请 人 ：XXX市卫生局 法定代表人：
年 月 日
备注：本申请书一式二联，一联留存执法案卷，一联送交XXX市驿城区人民法院。
撤销执行申请书范文【篇二】
申请人：xx
住址：xx
被执行人：xx
住址：xx
请求事项：
撤回对xx仲裁裁决的执行
事实与理由：
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的xx仲裁裁决书，于xx年xx月向贵院申请执行，贵院于xx年xx月xx日依法作出xx执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致！
xx市xx区人民法院
申请人：xx
xx年xx月xx日
撤销执行申请书范文【篇三】
申请人：xxxxx建设有限公司，住所地xxxxxxxxx。
法定代表人：xxx，总经理。
被执行人：xxxxxxx建设有限公司，住所地xxxxxx。
法定代表人：xxxx，总经理。
请求事项
撤回对（xxxx）浏民初字第1636号民事调解书的执行
事实与理由
申请人与被申请人因买卖合同纠纷一案，申请人依据以生效的（xxxx）浏民初字第1636号民事调解书，于年月日向贵院申请强制执行，贵院作出裁定书，本案在执行过程中，当事人双方就执行事项达成和解协议，被执行人已经履行完毕调解书所约定的义务，故申请人申请撤回对于本案的执行。
此致！
xxxxx人民法院
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
撤销执行申请书范文(篇四)
撤回执行申请书
申请人：湖南湘通路桥建设有限公司，住所地湖南省长沙市天心区一步两搭桥——银桥公寓705号。
法定代表人：任海辉，总经理。
被执行人：湖南省永州公路桥梁建设有限公司，住所地湖南省永州市零陵区回龙塔路85号。
法定代表人：尹维辉，总经理。
请求事项
撤回对（20xx）浏民初字第1636号民事调解书的执行
事实与理由
申请人与被申请人因买卖合同纠纷一案，申请人依据以生效的（20xx）浏民初字第1636号民事调解书，于 年 月 日向贵院申请强制执行，贵院作出 裁定书，本案在执行过程中，当事人双方就执行事项达成和解协议，被执行人已经履行完毕调解书所约定的义务，故申请人申请撤回对于本案的执行。
致
浏阳市人民法院
申请人：
20xx年4月11日
工伤由谁去申请书范例
随着文化的推广与推动，越来越多的人开始使用申请书。在书写申请书的时候，必须要真实地陈述事实，表达出恳切的语气，切不可虚构内容。那么，我们该如何去规范地书写申请书呢？接下来，编辑为大家挑选了一些和“工伤由谁去申请书”有关的内容，希望这些内容能够为你的学习和工作带来一些帮助。
工伤由谁去申请书【篇1】
申请人：
被申请人：扬州市江都区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市江都区浦江路85号，负责人：不详
复议请求：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的`交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
扬州市江都区人民政府
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤由谁去申请书【篇2】
劳动能力鉴定是职工配置辅助器具、享受生活护理费、延长停工留薪期、享受伤残待遇等的重要前提和必经程序，因此产生的劳动能力鉴定费由工伤保险基金负担。
工伤职工进行劳动能力鉴定有三个条件：一是应在经过治疗，伤情处于相对稳定的状态后进行;二是必须存在残疾，主要表现在身体上的残疾;三是必须对工作、生活产生了直接的影响，伤残程度已经影响到职工本人的劳动能力。劳动能力鉴定包括劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定：劳动功能障碍分为十个伤残等级;生活自理障碍分为三个等级，分别为生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
伤残鉴定以工伤认定为前提。职工发生工伤，先申请工伤认定，经治疗伤情相对稳定或医疗终结期满后存在残疾、影响劳动能力的，应当接受劳动能力鉴定。工伤伤残鉴定办理程序如下：
一、提出申请。申请初次鉴定的，应当在工伤职工伤情稳定或医疗终结期满三十日内向本级劳动能力鉴定委员会办公室(办公室设在阳江市人力资源和社会保障局医疗工伤保险科。地址：阳江市区二环路208号)当面提出，填写劳动能力鉴定申请书，并留下指印和2个以上联系电话。同时提交身份证、工伤认定决定书、职工工伤医疗有关资料的原件和复印件。申请人不服初次鉴定结论的可向本级劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定，也可直接向省劳动能力鉴定委员会申请重新鉴定。申请复查鉴定的，应当在自收到初次鉴定结论之日起，十五日内凭书面材料到本级劳动能力鉴定委员会办公室当面提出，申请复查鉴定还需提交初次鉴定结论原件和复印件等资料。申请省级重新鉴定的，应当在自收到复查鉴定结论之日起，十五日内凭市劳动能力鉴定委员会办公室开具的介绍信和有关资料到广东省劳动能力鉴定委员会受理窗口当面提出。提出申请分“二级三次”和“二级二次”两种程序，申请人可以任意选择一种，但不允许同时选择两种(这是不服劳动能力鉴定结论的两种救济途径)。
二、审查受理。工作人员在收到申请人申报劳动能力鉴定的资料后，首先进行初审，看有关材料是否齐备、有效，申请人的情况是否符合申请鉴定的条件。申请人提交资料不完整的，工作人员应当及时告知申请人需补正的全部资料;申请人提交资料完整的，且在申请时效内的，工作人员确认申请人伤情相对稳定(医疗终结期满)、受伤部位存在劳动功能障碍或生活自理障碍的，即开具介绍信和发出《伤残职工劳动能力鉴定表》，交申请人到指定医疗机构进行医学鉴定，医疗机构视申请人残情，指定2名以上医疗专家对申请人进行医学鉴定并在鉴定表签名确认，交医务科长签名确认并盖章后，申请人将鉴定表送回劳动能力鉴定委员会办公室视为受理。
三、组织鉴定。本级劳动能力鉴定委员会办公室自受理之日起60日内，提交劳动能力鉴定委员会，确定评残日期和评残地点后，电话通知劳动能力鉴定委员会成员和申请人按时参加评残，依照规定的程序和评残标准，对申请人作出书面的劳动能力鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可延长30日。
四、结论送达。劳动能力鉴定结论作出后，劳动能力鉴定委员会办公室会及时电话通知申请的单位和个人，并开出劳动能力鉴定费缴费通知单给申请人到附近银行缴费，申请人持银行盖章生效的缴费凭证交回劳动能力鉴定委员会办公室，方可领取鉴定结论。
工伤由谁去申请书【篇3】
工伤伤残鉴定
按照劳动合同法的规定，职工自工伤确定之日起可以向劳动能力鉴定委员会申请伤残鉴定。如你所描述的情况，至少可以被评为十级伤残。
第三十一条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
第三十二条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
第三十五条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，八级伤残为10个月的本人工资，九级伤残为8个月的本人工资，十级伤残为6个月的本人工资;
(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由盛自治区、直辖市人民政府规定。
依据国家标准(GB/T16180―)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，鉴定结果分10个等级，其中伤残1―4级为完全丧失劳动能力，伤残5―6级为大部分丧失劳动能力，伤残7―10级为部分丧失劳动能力。
a. 日常生活完全不能自理，全靠别人帮助或采用专门设施，否则生命无法维持;
b. 意识消失;
c. 各种活动均受到限制而卧床;
a. 日常生活需要随时有人帮助;
b. 各种活动受限，仅限于床上或椅上的活动;
c. 不能工作;
a. 不能完全独立生活，需经常有人监护;
b. 各种活动受限，仅限于室内的活动;
c. 明显职业受限;
a. 日常生活能力严重受限，间或需要帮助;
b. 各种活动受限，仅限于居住范围内的活动;
c. 职业种类受限;
a. 日常生活能力部分受限，偶尔需要监护;
b. 各种活动受限，仅限于就近的活动;
c. 需要明显减轻工作;
a. 日常生活能力部分受限，但能部分代偿，条件性需要帮助;
b. 各种活动降低;
c. 不能胜任原工作;
a. 日常生活有关的`活动能力严重受限;
b. 短暂活动不受限，长时间活动受限;
c. 工作时间需要明显缩短;
a. 日常生活有关的活动能力部分受限;
b. 远距离流动受限;
c. 断续工作;
a. 日常活动能力大部分受限;
b. 工作和学习能力下降;
a. 日常活动能力部分受限;
b. 工作和学习能力有所下降;
c. 社会交往能力部分受限。
鉴定程序:
申请工伤鉴定的程序一般为：先到(市)县、区劳动和社会保障局社会保障科领取工伤申请认定表，并详细填写表格，其中包括要求所在企业盖章同意伤者进行工伤鉴定。在受伤之日起一年之内，只要携带填写完整的申请表，以及本人身份证、治疗时的病历卡原件和复印件，就可以向该部门提出工伤鉴定申请，该部门工作人员会对伤者受伤过程及有关事宜进行调查核实，在伤者完成全部治疗之后给出工伤鉴定结果，并由医院出示医疗诊断证明书。受伤严重的，还可以由社会保障科介绍，到劳动能力鉴定委员会进行伤残鉴定。根据工伤鉴定结果，伤者可以得到因工伤引起的有关损失补偿。
在申请过程中，如果遇到所在企业不同意伤者进行工伤鉴定的，那么伤者必须凭与企业签定的劳动合同，证明自己与企业的劳动关系，才可以办理工伤鉴定。因此，有关部门提醒，外来务工人员在与企业签定劳动合同的时候，应该一式两份，自己手中留一份。这样在出现以外纠纷时，才可以有所依据，通过正当途径切实保障自身的权益。
工伤由谁去申请书【篇4】
申请人：李××，性别：××， 年龄：××，身份证号：××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：×××××××
被申请人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
现按八级工伤索赔请求如下：
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20000元
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)
5、后续治疗费：20000元
以上合计256190元。
申请人：
年 月 日
[申请工伤所需材料]
1、工伤认定申请表;
2、身份证复印件;
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;
4、工商企业登记档案资料
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)
6、工伤事故报告书
7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及身份证复印件、邻居证明及复印件
[工伤评残所需材料]
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)
2、身份证复印件;
3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)
4、工伤认定书(原件)
5、介绍信
[工伤仲裁所需材料]
1、身份证复印件;
2、工商企业档案登记资料
3、工伤认定书;
4、劳动能力鉴定结论书
5、停工留薪鉴定书
6、门诊病历、诊断证明、出院小结
7、银行的工资明细清单
8、同意安装假肢鉴定书
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表
[重新鉴定所需材料]
1、复查申请书1份
2、身份证复印件1份
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
工伤由谁去申请书【篇5】
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话： _________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：________。
性别：男
年龄：26
职务：总经理
地址：北京市 。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的`本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月23日
工伤由谁去申请书【篇6】
申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司
,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤
[参考范文]工伤申请书(4篇)
申请书的使用范围广泛，遍及在我们日常生活中。在日常的学习和工作当中，我们经常会看到一些实用的申请书，申请书对我们的生活有着重要的意义，那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢？下面是小编为大家整理的“[参考范文]工伤申请书(4篇)”，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤申请书 篇1
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
工伤申请书 篇2
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤申请书 篇3
申请人：xxx，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxx67018 ，是xxx市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxx31.
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤!。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一(低保申请书)事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致
申请人xxx
工伤申请书 篇4
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。
